YAYASAN PUSAT STUDI PENGEMBANGAN ISLAM AMALIAH INDONESIA

UNIVERSITAS DJUANDA
JL. TOL CIAWI NO. 1 KOTAK POS 35 BOGOR 16720 TLP. (0251) 8240 773
FAX (0251) 8240 985

FORMULIR TENANT
(PROFIL BISNIS TENANT)

A. NAMA BISNIS/ PERUSAHAAN :

_______________________________________________________________________

BIDANG/ TOPIK :
(Mohon gunakan bahasa populer/ kata kunci usaha anda)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

B. KARAKTERISTIK PRODUK
(Beri tanda √ yang sesuai dan bisa lebih dari satu)
 Produk manufaktur: dengan tema kreatif ……………………………..…………………..
……………………………………………....................
....................................................................................................................................................................

 Produk jasa : dengan tema kreatif …………………………………………………………………….

……………………………………..
....................................................................................................................................................................

Deskripsi Produk anda “

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

C. IDENTITAS Calon Tenant

Mahasiswa

1. Nama Calon Tenant :

2. NIM :

3. Jurusan/ Prodi (S1/S2) :

4. Tahun Masuk /Semester :

5. Pendidikan sebelumnya :

6. Tempat / Tanggal Lahir :

7. Alamat Kontak :
Jalan
Kelurahan, Kecamatan
Kota/Kabupaten
Propinsi, Kode Pos
Telp/HP/Fax
Email

8. Alamat kantor :

Jalan
Kelurahan, Kecamatan
Kota/Kabupaten
Propinsi, Kode Pos
Telp/HP/Fax
Email

9. Partner/ Anggota yang termasuk

dalam bisnis dan merupakan
mahasiswa/ alumni UNIDA

Inkubator Bisnis Universitas Djuanda Page 1

 YAYASAN PUSAT STUDI PENGEMBANGAN ISLAM AMALIAH INDONESIA
UNIVERSITAS DJUANDA
JL. TOL CIAWI NO. 1 KOTAK POS 35 BOGOR 16720 TLP. (0251) 8240 773
FAX (0251) 8240 985

Alumni
1. Nama Calon Tenant :

2. No Ijazah :

3. Jurusan/ Prodi (S1/S2) :

4. Tahun Wisuda /Semester :

5. Pendidikan sebelumnya :

6. Tempat / Tanggal Lahir :

7. Alamat Kontak :
Jalan
Kelurahan, Kecamatan
Kota/Kabupaten
Propinsi, Kode Pos
Telp/HP/Fax
Email

8. Alamat kantor :

Jalan
Kelurahan, Kecamatan
Kota/Kabupaten
Propinsi, Kode Pos

Telp/HP/Fax
Email
9. Partner/ Anggota yang
termasuk dalam bisnis dan
merupakan mahasiswa/
alumni UNIDA

D. Efektivitas Program

Mohon diisi pertanyaan nomer 1-4 dibawah ini

1. Darimana anda pertama kali mengetahui Program Inkubator Bisnis Universitas Djuanda Bogor
(UNIDA) ? (beri tanda √ yang sesuai dan bisa lebih dari satu)
 Baliho/ spanduk  Sms/ brodcast  ORMAWA, sebutkan.........
 Dosen/ staf, sebutkan
 Website/e-mail  Kakak tingkat / alumni
…………………….
 Facebook/ Twitter  Mahasiswa UTM yang aktif  Lainnya, sebutkan…………

Keterangan : _____________________________________________________________________

2. Sebutkan apa ketertarikan besar anda setelah mengetahui adanya program ini ?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Mengapa anda tertarik mengikuti Program ini ?
Keterangan : _____________________________________________________________________

3. Apa harapan besar anda saat mengikuti Program ini dimasa yang akan datang.
Keterangan : _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

4. Bagaimana menurut anda persiapan Program ini, dan apakah ada saran konkrit yang bisa diusulkan ?
Keterangan : _____________ ________________________________________________________

Inkubator Bisnis Universitas Djuanda Page 2

 YAYASAN PUSAT STUDI PENGEMBANGAN ISLAM AMALIAH INDONESIA
UNIVERSITAS DJUANDA
JL. TOL CIAWI NO. 1 KOTAK POS 35 BOGOR 16720 TLP. (0251) 8240 773
FAX (0251) 8240 985

D. DATA PENDUKUNG
1. Apakah Anda dulunya merupakan ketua/ pengusul atau salah satu anggota kelompok yang pernah mengikuti
program wirausaha lainnya baik yang dilaksanakan oleh UNIDA atau program sejenis di Indonesia atau luar
negeri yang bekerjasama dengan perguruan tinggi/ institusi tertentu?
 Ya. di _______________________________________________________________________
 Tidak,
Keterangan : _____________________________________________________________________

2. Apakah anda (pelaksana bisnis ini) pernah diajukan dan atau mendapatkan bantuan baik berupa pelatihan
atau dana dari pihak lain yang sengaja diikuti dan merupakan program kewirausahaan didalam ataupun
diluar UNIDA untuk bisnis anda?
(beri tanda √ yang sesuai )
 Pernah, sebutkan pihak yang memberi dan nama program (jika ada dan keterangannya).
.............................................................................................................................................................................
 Belum pernah.

2. Apakah bisnis anda selama ini berhasil mencukupi dan memenuhi kehidupan anda? (beri tanda  yang
sesuai )

 Ya.
 Tidak, karena...................................................................................................................................
Keterangan : ____________________________________________________________________

4. Siapa segmentasi dan target pasar anda ini?

(Boleh diisi pada salah satu atau keduanya)

a. Industri atau UKM

Uraikan jenis usaha/sektor dan skala usaha industri/UKM yang berpotensi menjadi target anda

b. Perorangan atau kelompok masyarakat

Uraikan profil singkat perorangan/kelompok masyarakat yang berpotensi menjadi target anda

5. Seberapa besar potensi target pasar/ pengguna?

Perkirakan potensi jumlah pengguna/penerima manfaat langsung dari bisnis anda

6. Berapa jumlah omset anda saat ini selama 3-6 bulan kebelakang. mohon dijelaskan apabila tidak keberatan
Rp…………………….

Keterangan : ____________________________________________________________________

Berapa jumlah dana yang anda keluarkan untuk usaha ini, mohon dijelaskan apabila tidak keberatan …
Rp……………………………………
Keterangan : ____________________________________________________________________

Berapa jumlah dana yang anda perlukan untuk masa depan bisnis anda Rp…………………………….
Keterangan : ____________________________________________________________________

7. Berapa jumlah pegawai anda saat ini? ____, dan apakah ada rencana menambah pegawai pada periode
selanjutnya? _______________, dari latar belakang apa sebaiknya pegawai anda berasal
Inkubator Bisnis Universitas Djuanda Page 3
 YAYASAN PUSAT STUDI PENGEMBANGAN ISLAM AMALIAH INDONESIA
UNIVERSITAS DJUANDA
JL. TOL CIAWI NO. 1 KOTAK POS 35 BOGOR 16720 TLP. (0251) 8240 773
FAX (0251) 8240 985

Keterangan : ____________________________________________________________________

8. Seberapa besar kapasitas produksi anda selama ini? Apakah anda memproduksi sendiri dan atau
menggunakan jasa orang lain, mohon dijelaskan
Keterangan : ____________________________________________________________________

9. Badan Hukum dan bentuk bisnis anda saat ini, mohon dijelaskan..
Keterangan : ___________________________________________________________________

10. Deskripsikan mengapa produk dan bisnis anda ini layak untuk dilibatkan dan anda cocok untuk menjadi
tenant Inkubator Bisnis Universitas Djuanda Bogor (secara singkat dan padat)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________

Pernyataan diatas adalah asli, dan tidak ada rekayasa sama sekali, saya bertanggung jawab apabila ada hal
yang merugikan orang lain atau merugikan institusi Inkubator Bisnis Universitas Djuanda Bogor

Bangkalan,
Yang menyatakan,

________________________

Inkubator Bisnis Universitas Djuanda Page 4