PANITIA PELAKSANA MIMBAR ANAK BALI VI/2012

FORUM ANAK DAERAH PROVINSI BALI

Sekretariat: Jalan Kunti No.3 Denpasar-Bali
Telp: (0361) 228507

Email: fad_bali@ymail.com

Blog: http://fadbali.wordpress.com

FORMULIR PENDAFTARAN
PEMILIHAN DUTA ANAK BALI 2013 MIMBAR ANAK BALI VII/2013

Nama

: _____________________________________________________

Tempat/Tanggal Lahir

: _____________________________________________________

Jenis Kelamin *)

: Laki-laki/Perempuan

Alamat Rumah

: _____________________________________________________

Telepon Rumah

: _____________________________________________________

No Hp **)

: _____________________________________________________

Asal Sekolah

: _____________________________________________________

Kabupaten

: _____________________________________________________

Email

: _____________________________________________________

FOTO

2013

Pendaftar,

3X4
....................................................................................

*) Coret yang tidak perlu

**) Wajib diisi agar bisa dihubungi
***) Formulir dapat diperbanyak sesuai keinginan

PANITIA PELAKSANA MIMBAR ANAK BALI VI/2012

FORUM ANAK DAERAH PROVINSI BALI

Sekretariat: Jalan Kunti No.3 Denpasar-Bali
Telp: (0361) 228507

Email: fad_bali@ymail.com

Blog: http://fadbali.wordpress.com

Surat Pernyataan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:________________________________________________________

TTL

:________________________________________________________

Alamat

:________________________________________________________

Asal Sekolah

:________________________________________________________

menyatakan kesiapan dan kesanggupan untuk terpilih menjadi DUTA ANAK BALI 2013, menjalankan
tugas dan tanggung jawab sebagai DUTA ANAK dan mendedikasi diri pada perlindungan anak. Serta
siap menerima konsekuensi apabila tidak melaksanakan tugas dan tanggung jawab sebagaimana
mestinya.

2013

Pendaftar