PERSATUAN SEJARAH LISAN MALAYSIA

d/a Perbadanan Perpustakaan Awam Selangor

Jalan Kelab Golf 13/6, Seksyen 13, 40100 Shah Alam, Selangor
Tel : 03-55197667 samb 1207 Faks : 03-55104264

BORANG PERMOHONAN KEAHLIAN

Saya___________________________________________________________ingin memohon
menjadi ahli biasa / seumur hidup / ahli institusi / pelajar mulai tahun __________________.
1. Ahli biasa :

RM 30.00 setahun + yuran pendaftaran RM20

2. Ahli seumur hidup :

RM 300.00 seumur hidup + yuran pendaftaran RM20

3. Ahli institusi :

RM 300.00 setahun (maksima 3 orang) + yuran pendaftaran RM20

4. Pelajar :

RM 15.00 setahun (18 tahun ke atas) + yuran pendaftaran RM20

5. Pembaharuan :
RM 30 setahun

Dengan borang ini, saya sertakan yuran keahlian beserta dengan yuran keahlian (sekali seumur
hidup) sebanyak RM _____________ dengan tunai / cek / wang pos / pesanan kerajaan no:
__________________

Bayaran hendaklah dibuat atas nama PERSATUAN SEJARAH LISAN MALAYSIA . Nombor Akaun
12038010116433 (Bank Islam Malaysia Berhad Cawangan Shah Alam). Jangan hantar wang tunai
melalui pos.

------------------------------------- ----------------------------
Tandatangan Tarikh

Nota : Sila isikan dengan lengkap borang data keahlian yang disertakan.

Untuk kegunaan pejabat

Tarikh diterima :
No. resit bayaran :
Kad keahlian dihantar :
 PERSATUAN SEJARAH LISAN MALAYSIA
d/a Perbadanan Perpustakaan Awam Selangor
Jalan Kelab Golf 13/6, Seksyen 13, 40100 Shah Alam, Selangor
Tel : 03-55197667 samb 1207 Faks : 03-55104264
BORANG DATA KEAHLIAN

Nama Penuh : __________________________________________________

(gunakan huruf besar)
__________________________________________________

Gelaran Kehormat : * Dato’ / Datin / Prof. / Prof. Madya / Dr. / Hj. / Hjh / Encik /
Puan / Cik

No. Kad Pengenalan : ______________________________________________

Tarikh Lahir : ______________________________________________

Warganegara : ______________________________________________

Kategori Keahlian : * Biasa / seumur hidup

Nama / Alamat Organisasi : __________________________________________________

__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

Tel. Pejabat : ______________________ Faks : ____________________

Nama / Alamat Rumah : __________________________________________________

__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

Alamat Surat Menyurat : * Pejabat / Rumah

E-mel : __________________________________________________

Kelayakan akademik / : ___________________________________________________

Profesional

* Sila potong mana yang tidak berkenaan