Customer Identity Form

Name

: Debora Setyani Santosa, Ny.

Sampling No.

: 61-3113-0413-3690

Date of birth

: 26 Maret 1970

Gender
Occupation

: Female
:

______________________________________________________________
Nationality
Address

: Indonesian
: ______________________________________________________________
_________ _____________________________________________________

Country

: Indonesia

Telephone

: Home:

________________________________________________________
Mobile: 0816977999
Email

: debora.sastra@jetcoms.net.id

Informasi Pribadi
1. Tinggi/Berat Badan
2. Perokok
:

: 166 cm / _____________ Kg

(Ya/Tidak)______________________________________________________
3. Riwayat Hipertensi
:
(Ya/Tidak)______________________________________________________
4. Riwayat Diabetes (DM) :
(Ya/Tidak)______________________________________________________
5. Riwayat terdiagnosa keganasan/Kanker : (Ya/Tidak)
________________________________________
6. Pola makan
: (Baik/Kurang/Buruk)
_____________________________________________
7. Alkohol
: (Sering/Jarang/Tidak Sama Sekali)
__________________________________
8. Aktifitas olahraga
: (Teratur/Tidak Teratur/Tidak Sama Sekali)
____________________________
9. Tingkat stress
: (Tinggi/Sedang/Ringan)
___________________________________________
10.Keluhan yang dirasakan sekarang: (Ada/Tidak Ada)
_________________________________________
Jika Ada, sebutkan:
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
11.Riwayat kesehatan
:
______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
12.Riwayat mengkonsumsi obat pengencer darah: (Sedang
mengkonsumsi/Pernah/Tidak Pernah)
___________________________________________________________________________________
13.Penyakit pada Orang Tua/keluarga: (Ada/Tidak Ada)
_______________________________________
Jika Ada, sebutkan:
Pada Ayah :
_____________________________________________________________________
Pada Ibu
:
_____________________________________________________________________
14.
Apakah Anda berkenan jika data Anda disimpan untuk keperluan
research?

Ya

Tidak

Ttd,
(

Catatan Dokter