Anda di halaman 1dari 1

SURAT MANDAT

Yang Bertanda Tangan dibawah ini


Nama : ____________________________________________________
Tempat Tanggal Lahir : ____________________________________________________
No. KTP : ____________________________________________________
Jenis Kelamin : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
Adalah sebagai Calon Anggota Badan Permusyawaratan Rakyat (BPD) Desa Setiris Kecamatan
Maro Sebo Kabupaten Muaro Jambi Dengan Nomor Urut ……….. Dapil ………………………………………………
Memberikan Mandat kepada :
Nama : ____________________________________________________
Tempat Tanggal Lahir : ____________________________________________________
No. KTP : ____________________________________________________
Jenis Kelamin : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
Untuk Menjadi saksi, Mengamati proses Pemungutan dan Perhitungan Suara dalam Pemiihan
Calon Anggota Badan Permusyawaratan Rakyat (BPD) Desa Setiris Kecamatan Maro Sebo Kabupaten
Muaro Jambi dari jam 07.00 WIB s/d Selesai yang bersangkutan dalam keadaan sehat.
Demikian surat mandate ini saya buat dengan sebenar-sebenarnya untuk digunakan
seperlunyadan penandatanganan surat mandate ini semua jasmani maupun rohani.

Setiris, …………………………………….2020
Penerima Mandat, Pemberi Mandat

_____________________ _____________________________

Anda mungkin juga menyukai