Nama : ____________________________________________________ Tempat Tanggal Lahir : ____________________________________________________ No. KTP : ____________________________________________________ Jenis Kelamin : ____________________________________________________ Alamat : ____________________________________________________ Adalah sebagai Calon Anggota Badan Permusyawaratan Rakyat (BPD) Desa Setiris Kecamatan Maro Sebo Kabupaten Muaro Jambi Dengan Nomor Urut ……….. Dapil ……………………………………………… Memberikan Mandat kepada : Nama : ____________________________________________________ Tempat Tanggal Lahir : ____________________________________________________ No. KTP : ____________________________________________________ Jenis Kelamin : ____________________________________________________ Alamat : ____________________________________________________ Untuk Menjadi saksi, Mengamati proses Pemungutan dan Perhitungan Suara dalam Pemiihan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Rakyat (BPD) Desa Setiris Kecamatan Maro Sebo Kabupaten Muaro Jambi dari jam 07.00 WIB s/d Selesai yang bersangkutan dalam keadaan sehat. Demikian surat mandate ini saya buat dengan sebenar-sebenarnya untuk digunakan seperlunyadan penandatanganan surat mandate ini semua jasmani maupun rohani.
Setiris, …………………………………….2020 Penerima Mandat, Pemberi Mandat