SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ________________________________________

Tempat, Tanggal Lahir : ________________________________________

Nomor KTP/Identitas : ________________________________________

Jenis Kelamin : ________________________________________

Alamat : ________________________________________

________________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Data yang saya input pada laman http://sia.iainkediri.ac.id/registrasi/maba di

menu “PENGISIAN DATA AWAL / KUESIONER” adalah benar dan sesuai
dengan kondisi saya.
2. File Scan Dokumen yang saya lampirkan adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian

hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi dari Panitia
Lokal Penerimaan Mahasiswa Baru Institut Agama Islam Negeri Kediri sebagaimana
dengan ketentuan yang berlaku. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

…………….., ..…………………….
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

(_________________)