PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ___________________________________________________________

Tanggal Lahir : _____________________________________Umur__________________

Alamat : ____________________________________________________________

Hubungan dengan pasien : ____________________________________________________

Dengan ini menyatakan permintaan pendampingan pelayanan kerohanian agama/ kepercayaan

________________________________________________________________
Kepada RSUD Dr. R Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro terhadap pasien :

Nama : _____________________________________________________________

Tanggal Lahir : __________________________________________Umur______________

No.RM : _____________________________________________________________

Alamat : _____________________________________________________________

Demikian surat permohonan permintaan pelayanan kerohanian ini saya buat, atas perhatiannya saya
ucapkan terimakasih .

Bojonegoro, ……………………………..

Perawat yang membuat pernyataan

(……………………………….) (……...……………………………)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

No RM : RM.4
Dr. R. SOSODORO
DJATIKOESOEMO Nama :
KABUPATEN BOJONEGORO
Tanggal Lahir :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH No RM :

Dr. R SOSODORO DJATIKOESOEMO Nama :

BOJONEGORO Tanggal Lahir :

 SURAT KETERANGAN
TELAH MELAKUKAN BIMBINGAN ROHANI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ___________________________________________________________

Tanggal Lahir : _____________________________________Umur__________________

Alamat : ____________________________________________________________

Telah memberikan bimbingan rohani kepada pasien :

Nama : _____________________________________________________________

Tanggal Lahir : __________________________________________Umur_______________

No.RM : ______________________________________________________________

Ruangan : _____________________________________________________________

Alamat : ______________________________________________________________

Agama : Islam
Kristen _____________________________
Hindu
Budha
___________________________________

Pemberi Bimbingan Dari RSUD Sosodoro ______________________

Dari Luar RSUD Sosodoro ______________________
Demikian surat keterangan ini saya buat .

Bojonegoro, _______________Jam_____

Pembimbing Rohani

(……...……………………………)
TTD & Nama Jelas