FORMULIR AUDIT PELAKSANAAN 5R

Nama unit yang diaudit :……………………………………………………………..

HASIL PENILAIAN : ( Nilai 0 s/d 100 )

NO KRITERIA SKOR
LANGKAH 1: RINGKAS
Tidak ada barang yang sebetulnya tidak diperlukan :
1. Tidak ditemukan barang pribadi dirak penyimpanan obat/ kulkas (misal : makanan,jaket dll)
2. Barang-barang yang diperlukan ditaruh pada tempat yang sesuai dengan kebutuhan
3. Tidak terdapat peralatan kantor/ peralatan medic/ mesin yang tidak terpakai atau rusak diruangan
4. Barang-barang lainnya yang diperlukan tidak berserakan baik di ruang pasien atau kantor
5. Tidak ditemukannya lorong atau sudut ruangan menjadi tempat penyimpanan barang-barang yang tidak
diperlukan
LANGKAH 2: RAPI
Tempat untuk setiap barang pada tempatnya :
6. Semua barang/ kotak penyimpanan/ dokumen/ map diberikan label yang sesuai dengan isinya
7. Semua barang yang diletakkan dilantai harus diberikan ambalan
8. Sampah dibuang sesuai dengan pemilahan tempat sampah
9. Barang-barang yang diperlukan diletakkan pada tempat yang mudah terjangkau pada saat dibutuhkan
10. Bed, meja pasien, almari dan perkakas di kantor tertata dengan rapi
LANGKAH 3: RESIK
Lakukan pembersihan dan cari cara bagaimana menjaga agar tetap bersih :
11. Semua peralatan baik peralatan kantor/ peralatan medis/ kotak penyimpanan/ buku atau map kerja tidak
ada berkas lem yang menempel serta bercak cairan/ darah
12. Sampah yang dibuang tidak melebihi kapasitas tempat sampah (tidak penuh) tempat sampah selalu
dalam keadaan bersih,
13. Lantai bersih, tidak berlubang,tidak lengket dan terjaga dengan baik baik di ruang pasien atau kantor
14. Meja kerja, lemari, lemari pendingin/ rak penyimpanan, serta peralatan medis dan peralatan lainnya
yang dipakai diruangan tidak berdebu dan tidak berbercak
15. Kamar mandi pasien dan petugas selalu terlihat resik dan tidak bau
LANGKAH 4: RAWAT
Memastikan dan memonitor 5R sebelumnya :
16. Alat2 medis dipastikan terkalibrasi secara rutin
17. Dekontaminasi alat medis sesuai indikasi ( critical, semi critical dan non critical )
18. Semua permukaan dilakukan pembersihan dan swab permukaan secara rutin, tidak berdebu / berbau
19. Alat yang rusak di koordinasikan dengan unit terkait
20. Alat2 yang ada dalam kondisi siap pakai
LANGKAH 5 : RAJIN
Maintain standar secara konstan dan selalu berusaha melakukan perbaikan
21. Setiap staf dilibatkan dalam penerapan 5R
22. Dilakukan monitoring rutin terkait penerapan 5R
23. Ada jadual untuk General cleaning
24. Dilakukan tindak lanjut dari hasil audit 5R
25. Kepala ruangan pro aktif melakukan fungsi pengawasan dan koordinasi penerapan 5R
TOTAL SKOR :
RATA2 NILAI :

Bojonegoro, ………………..
AUDITOR

1. ………………………………..( )
2. ………………………………..( )