INDIKATOR FORM PENILAIAN 5R

RSU IMELDA PEKERJA LOGISTIK

INDONESIA
BULAN :……………………….
PENILAIAN
Berilah Tanda Ceklist (√) Pada Kolom Penilaian
NO 5R INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK
1. Ditemukan kabel dalam keadaan rapi (telepon)
2. Barang-barang di lemari dalam keadaan rapi
1 RINGKAS
3. Tidak ditemukan barang-barang yang rusak diruangan
4. Lorong dalam keadaan bersih dan rapi
1. Laci dan lemari diberi label
2. Barang yang ada dilantai diberikan ambalan tidak ada

2 RAPI
3. Tempah sampah non infeksi diberi label
4. Barang di lemari sesuai dengan kegunaan dan diberi label yang
di laminating
5. Meja kerja dalam keadaan rapi
1. Terdapat jadwal kebersihan di logistik
2. Lemari dalam keadaan rapi, tidak berantakan
3. Tempat sampah tidak penuh dan melebihi kapasitas dan selalu
3 dalam keadaan tertutup
RESIK 4. Lantai bersih dan tidak lengket
5. Tidak di temukan barang/alat yang berdebu
6. Tidak di temukan barang/alat yang rusak
7. APAR di cek tiap hari, form ceklist tersedia
1. Informasi 3R tersedia
4 RAWAT
2. Petugas mengetahui standar yang diukur untuk ruangannya
1. Ada bukti ceklist 5R dilakukan
2. Bukti dilakukan briefing 1x sehari mengenai 5R
5 RAJIN 3. Ada bukti monitoring dan hasil evaluasi dari pelaksanaan 5R
4. Audit pemahaman staf mengenai 5R
5. Ada improvement dari komitmen yang sudah ditentukan

TEMUAN SAAT SURVEY/PENILAIAN

1. RINGKAS:................................................................................................................................................
2. RAPI:.........................................................................................................................................................
3. RESIK:......................................................................................................................................................
4. RAWAT:....................................................................................................................................................
5. RAJIN:.......................................................................................................................................................

I. HASILPERBAIKAN :
Medan, 2023
Tim Penilai

II. HASIL AKHIR/EVALUASI:

( ..................................)