No.

Dok : CM-66/STMK-BSDK/11-15
Rev : 00

CHECKLIST PENERAPAN 5R
BIDANG PELAYANAN KESEHATAN
DINAS KESEHATAN PROV.DKI JAKARTA

NO KEGIATAN YA TIDAK
I RINGKAS / SISIH
1. Apakah file / kertas yang tidak terpakai sudah dibuang/
dipisahkan ?
2. Apakah file sudah dipisahkan menurut jenis dan
kepentingannya?
3. Apakah file sudah dikelompokkan menurut masa
retensinya?
4. Apakah peralatan yang tidak terpakai sudah dibuang/
dipisahkan?
II RAPI / SUSUN
1. Apakah semua file disimpan dalam filing cabinet/lemari
arsip/box file?
2. Apakah file/dokumen diberi label jenis dan
kepentingannya?
3. Apakah file/dokumen sudah dikelompokkan menurut
tempatnya / jenisnya?
4. Apakah penempatan peralatan sudah ditata dengan baik?
5. Apakah sudah ada tanda penempatan dan membagi
daerah?
6. Apakah sudah ditetapkan standar arsip/file?
7. Apakah kunci-kunci pintu sudah baik?
8. Apakah sudah ada papan pengumuman yang rapi?
9. Apakah penempatan papan pengumuman cocok dan
mudah dibaca?
10. Apakah penempatan rak, meja, lemari, filling cabinet, dan
peralatan sudah secara fungsional?
III RESIK / SAPU
1. Apakah masih ada sampah dan kotoran di tempat kerja?
2. Apakah masih ada peralatan (lemari, meja, filling cabinet)
yang kotor?
3. Apakah file ada yang kotor?
4. Apakah dinding/lantai sudah bersih?
5. Apakah dibelakang peralatan atau tempat yang tidak
terlihat ada sampah dan kotoran?
6. Apakah daerah sekitar ruangan masih ada sampah dan
kotoran?
NO KEGIATAN YA TIDAK
IV RAWAT / SIKAP
1. Apakah ada pelaksanaan pembersihan bersama?
2. Apakah ada praktek memungut sampah/ barang yang
terbuang?
3. Apakah ada penempatan tanggungjawab individual?
4. Apakah ada pelatihan service excellence?
5. Apakah ada demonstrasi secara visual sebelum dan
sesudah 5R?
6. Apakah sudah ada manual 5 R/ 5S
V STANDAR
1. Apakah ada petunjuk arah?
2. Apakah sudah ada kode warna?
3. Apakah ada penempatan tanaman menyerupai taman?
4. Apakah sudah ada penanggung jawab?
5. Apakah sudah ada jadwal 5 R?

Jakarta, ……………
Kepala Bidang/ Kasie……….
Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta

………………………………….