INDIKATOR FORM PENILAIAN 5R UNIT CSSD

RSIA PRAMALESA
BULAN :……………………….
PENILAIAN
Berilah Tanda Ceklist (√) pada kolom penilaian

NO 5R INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

1. Tidak di temukan barang pribadi di meja kerja (tas, botol minum)

2. Barang - barang pribadi diletakkan di loker pegawai

1. RINGKAS
3. Barang –barang yang di perlukan di simpan di tempat yang mudah
di jangkau

4. Tidak di temukan lorong atau sudut ruangan menjadi tempat

penyimpanan barang- barang yang tidak di perlukan

5. Tidak di temukan barang/alat yang rusak

1. Barang - barang pribadi diletakkan di laci sesuai dengan isinya

2. Tempat sampah infeksi dan non infeksi diberi label, pijakan tempat
sampah berfungsi
2. RAPI
3. Tidak ditemukan barang berserak dilantai

4. Mesin-mesin dan alat CSSD tidak berdebu

5. Lemari linen bersih dan rapi,ditempatkan sesuai jenisnya dan diberi

label

6. Lemari penyimpanan alat steril tertata rapi dan diberi label

7. Tempat penyimpanan barang instrumen bersih,rapi dan berlabel

1. Sampah infeksi dan s ampah non infeksi tidak bercampur

 2. Sampah tidak melebihi kapasitas

3. Troli pengiriman alat ke OK bersih, tidak berdebu

3. RESIK
3. Area meja kerja dalam keadaan tidak berdebu

4. Lantai dibawah wastafel tidak basah

5. Pengiriman barang kotor ke OK tidak berdebu dan berfungsi

6.Alat dan Kasa steril tertata dilemari sesuai jenisnya,tidak berserak

7.Tidak ditemukan barang pribadi diletak di wastafel cuci alat

8. Form ceklist pengukur suhu ruang penyimpanan tersedia dan diisi

9. Jadwal kebersihan CSSD tersedia

 1. Informasi 3R tersedia dimading/di dalam map
4. RAWAT
2. Terdapat ceklist 3R (barang, lokasi, jadwal kebersihan)

3. Tersedia SPO di setiap alat-alat dan CSSD

4. Tidak ditemukan flow meter yang rusak

5.SPO dan form ceklis APAR tersedia dan dilakukan pengecekan

1. Formulir Ceklist 5R ada dan dilaksanakan rutin (1 minggu

5. RAJIN sekali)

2. Briefing harian dilakukan setiap hari minimal 1x (Tentang 5R)

3. Audit pemahaman staf mengenai 5R

4. Ada bukti monitoring dan hasil evaluasi dari pelaksanaan 5R

5.Ada improvement dari komitmen yang sudah ditentukan

A. TEMUAN SAAT SURVEI/PENILAIAN :

1. RINGKAS: ………………………………………………………………………………

2. RAPI : ………………………………………………………………………………

3. RESIK : ………………………………………………………………………………

4. RAWAT : ………………………………………………………………………………

5. RAJIN : ………………………………………………………………………………

B. HASIL PERBAIKAN :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

C. HASIL EVALUASI :
………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………
Batang Kuis, 2023

Tim Penilai

(nama dan tanda tangan)