FORMAT PENILAIAN

LOMBA KEBERSIHAN RUANGAN UPTD PUSKESMAS MUJUR

HARI/TANGGAL :
RUANGAN :
PENILAI :
No. Kriteria Penilaian S Total
k
o
r
1 2 3 4
1. Kebersihan
1. Ruangan Bebas dari debu (kipas angin, tempelan -
tempelan dinding)
2. Ruangan bebas dari binatang (kecoak, kucing, dll)
3. Ruangan bebas dari sarang laba-laba
4. Ruang bebas dari bau rokok
5. Untuk ruangan yang ada wastafel, wastafel bebas lumut
dan karat
6. Depan ruangan/halaman dalam kondisi bersih termasuk
bunga di depan ruangan
2. Penataan Ruangan
1. Lemari APD tersusun rapi sesuai urutan dari kepala-kaki
2. Status pasien tidak berserakan di meja
3. Penyusunan alat-alat medis sesuai, tidak campur dengan
peralatan lainnya
4. Handrub terpasang disetiap pintu perawatan ada tertulis
tanggal pemasangan dan tanggal expire
5. Handwash terpasang disetiap wastafel
3. Limbah
1. Pemilahan sampah infeksius dan non infeksius
2. Isi tempat sampah dan safety box tidak boleh sampai
melimpah
3. Tidak ditemukan needle yang terbuang
4. Nilai Tambahan
Peragakan CUCI TANGAN secara berkelompok
JUMLAH SKOR