FORMAT PENILAIAN

LOMBA KEBERSIHAN RUANGAN

RS MEDIKA MULYA WONOIRI
HARI / TANGGAL :
RUANG :

SKOR
NO KRITERIA PENILAIAN TOTAL KETERANGAN
1 2 3 4
A KEBERSIHAN
1. Ruangan bebas dari debu
2. Ruangan bebas dari binatang (kecoa, kucing dll )
3.Ruangan bebas dari sampah
4. Depan ruangan/ halaman dalam kondisi bersih
5. Tidak ada jemuraan di sekitar ruangan
6. Kamar mandi dalam kondisi bersih
7. Ruangan bebas dari bau khas
8. Wastafel dalam kondisi bersih

B PENATAAN RUANGAN
1. Status pasien tidak berserakan di nurse station,
tetapi ditempatkan sesuai tempatnya
2. Obat pasien ditempatkan sesuai pada tempatnya
3. Alat medis ditempatkan sesuai pada tempatnya
4. Handrub terpasang ditempatnya
5. Handwash terpasang di setiap wastafel

C. KETERTIBAN
1. Penggunaan APD sesuai kebutuhan
2. Penggunaan alas kaki dan ID card
3.Tidak makan dan meletakkan makanan di nurse
station

C LIMBAH
1. Pemilihan sampah infeksius dan non infeksius
2. Isi tempat sampah dan safety box tidak boleh
sampai melimpah
3. Tidak ditemukan nedle disembarang tempat
4. Pemakaian plastik sampah sesuai jenisnya

ket:
scor 4 : baik, lengkap
scor 3 : cukup,kurang lengkap
scor 2 : kurang
scor 1: tidak ada

NILAI =JUMLAH SKOR X 12,5