INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT 2017

Probabilitas / Frekuensi Resiko / Kesehatan, Finansial, Hukum, Sistem yang Berlaku

Akibat Regulasi

Peraturan Peraturan Nilai Peta Nilai Resiko

Peraturan Peraturan Resiko Total
Komponen Program Data Sangat Besar Substansi al Menengah Kehilangan Kecenderun ada, ada, ada, ada,
besar hidup / Memperpa Klinis / Klinis / fasilitas fasilitas
(Frekuensi (Frekuensi (Frekuensi (Frekuensi Jarang (1-2x anggota gan njang masa Finansial Finansial Tidak ada tidak ada, fasilitas ada, tidak fasilitas
>50x 13-49x 6-12x 3-5x /tahun) badan / kehilangan perawatan sedang minimal peratu ran tidak ada, tidak selalu ada, selalu
/tahun) /tahun) /tahun) fungsi dilaksana dilaksana
/tahun) fungsi dilaksana dilaksana
kan kan kan kan

5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Kegagalan Tindakan
Pencegahan

Kepatuhan dokter 53,5%,

perawat 68,5%. HAI's terburuk
Kurangnya hand hygiene (Phlebitis 15,97) 3 3 2 9 18
menyebabkan berulangnya
masa perawatan.

Kurangnya edukasi terhadap Edukasi rutin pada pasien baru

3 1 2 3 6
pasien belum berjalan baik

Kewaspadaan Isolasi

Staff medis belum

Kurangnya penggunaan APD menggunakan APD dengan
2 1 2 2 4
pada staff medis tepat. Audit belum
dilaksanakan.

Didapatkan staff yang belum

Kurangnya penggunaan APD menggunakan APD dengan 4 1 2 4 8
pada staff non medis tepat. Audit belum
dilaksanakan.

Pasien dengan penyakit

menular masih ada yang
Kewaspadaan droplet kurang 4 1 2 4 8
ditempatkan di ruang
perawatan biasa.

Probabilitas / Frekuensi Resiko / Kesehatan, Finansial, Hukum, Sistem yang Berlaku

Akibat Regulasi

Nilai Peta Nilai Resiko

Resiko Total
Komponen Program Data
 Peraturan Peraturan Nilai Peta Nilai Resiko
Peraturan Peraturan Resiko Total
Komponen Program Data Sangat Besar Substansi al Menengah Kehilangan Kecenderun ada, ada, ada, ada,
besar hidup / Memperpa Klinis / Klinis / fasilitas fasilitas
(Frekuensi (Frekuensi (Frekuensi (Frekuensi Jarang (1-2x anggota gan njang masa Finansial Finansial Tidak ada tidak ada, fasilitas ada, tidak fasilitas
13-49x 6-12x 3-5x /tahun) kehilangan peratu ran ada, tidak ada, selalu
>50x badan / perawatan sedang minimal tidak selalu
/tahun) /tahun) /tahun) /tahun) fungsi fungsi dilaksana dilaksana dilaksana dilaksana
kan kan kan kan

5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Staff medis belum

menggunakan APD dengan
Kewaspadaan kontak kurang 2 1 2 2 4
tepat. Audit sudah
dilaksanakan.
Pencegahan Pajanan

Staff non medis (misal :

registrasi) belum ditentukan
harus menggunakan APD.
Kurangnya perlindungan Kejadian penularan infeksi
respirasi pada staff non medis respirasi dari pasien ke 5 1 5 5 25
petugas non medis belum
pernah dilaporkan. Audit
belum dilaksanakan.

Staff medis secara umum telah

Persiapan pajanan infeksi di menggunakan APD dengan 2 1 2 2 4
kegawatdaruratan kurang tepat. Audit belum
dilaksanakan.

LINGKUNGAN

Kepatuhan petugas clening

Kebersihan lingkungan yang service menjalankan SOP
sesuai standart kurang kurang, hasil monitoring 5 3 2 15 30
mikrobiologi kurang baik.
Dampak terbesai IDO

Monitoring sterilisasi belum Hasil pemeriksaan 1 3 2 3 6

dilaksanakan mikrobiologi baik
Antibiotika Rasional

Belum ada sistem dan

Kurangnya penggunaan monitoring terhadap
antibiotik yang rasional penggunaan antibiotik yang 3 2 5 6 30
tidak rasional

Infeksi terkait Petugas

Kesehatan
Infeksi jarum infus perifer
57 kasus / 5 bulan 4 3 2 12 24
(phlebitis)
Infeksi saluran kemih (ISK) 2 kasus / 5 bulan 1 2 2 2 4

Infeksi luka operasi (ILO) 2 kasus / 5 bulan 3 3 2 9 18

Outbreaks Tidak ditemukan 1 5 2 5 10

Resiko / Kesehatan, Finansial, Hukum,

Probabilitas / Frekuensi Sistem yang Berlaku
Akibat Regulasi

Peraturan Peraturan Nilai Peta Nilai Resiko

Peraturan Peraturan Resiko Total
Komponen Program Data Sangat
Besar Substansi al Menengah
Kehilangan
Kecenderun
ada,
ada,
ada,
ada,
besar hidup / Memperpa Klinis / Klinis / fasilitas fasilitas
(Frekuensi (Frekuensi (Frekuensi (Frekuensi Jarang (1-2x anggota gan njang masa Finansial Finansial Tidak ada tidak ada, fasilitas ada, tidak fasilitas
13-49x 6-12x 3-5x /tahun) kehilangan peratu ran ada, tidak ada, selalu
>50x /tahun) /tahun) /tahun) badan / fungsi perawatan sedang minimal tidak dilaksana selalu dilaksana
/tahun) fungsi dilaksana dilaksana
kan kan kan kan

5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Lingkungan

Kepatuhan petugas cleaning

Kebersihan lingkungan yang
sesuai standart kurang
service menjalankan SOP
kurang, pemilahan limbah 5 3 2 15 30
kurang, hasil monitoring
mikrobiologi kurang baik.
Dampak terbesar terjadi ILO.

Semua reuse telah sesuai

Monitoring hemodialisa standart. Hasil pemeriksaan air 2 1 2 2 4
kurang RO hemodialisa tidak sesuai
standar

Hasil pemeriksaan
Monitoring sterilisasi kurang mikrobiologi baik 1 3 2 3 6

Koordinasi dengan Instalasi

Pencegahan resiko infeksi Pemeliharaan Sarana kurang 2 1 2 2 4
dampak konstruksi kurang baik
Antibiotika Rasional

Belum ada sistem dan

Kurangnya penggunaan monitoring terhadap 3 2 5 6 30
antibiotik yang rasional penggunaan antibiotika yang
tidak rasional

Kurangnya program Telah dilakukan pemetaan

monitoring penggunaan kuman dari kultur pasien, 2 2 3 4 12
antibiotika tetapi hasil masih bias

Komponen Program
Kebersihan lingkungan yang sesuai
standart kurang
Infeksi jarum infus perifer (phlebitis)
Kurangnya hand hygiene
Infeksi luka operasi (ILO)
Kurangnya penggunaan antibiotik yang
rasional
Kurangnya perlindungan respirasi pada
staff non medis
Komponen Program
Outbreaks
Kurangnya penggunaan APD pada staff
medis
Kurangnya penggunaan APD pada staff
non medis
Kewaspadaan droplet kurang
Kurangnya edukasi terhadap pasien
Monitoring sterilisasi belum dilaksanakan Hasil pemeriksaan mikrobiologi baik
RENCANA TINDAK LANJUT
INFECTION CONTROL AND RISK ASSESSMENT 2017
Nilai Peta Nilai Resiko
Data Resiko Total Rencana Tindak Lanjut
Meningkatkan kepatuhan petugas dengan sosialisasi dan pelatihan secara
Kepatuhan petugas cleaning service menjalankan SOP kurang, hasil 15 30 rutin, serta dilakukan pengumpulan data dengan audit kepatuhan SOP
monitoring mikrobiologi kurang baik. Dampak terbesar terjadi ILO.
pembersihan lingkungan
Meningkatkan kepatuhan terhadap kebijakan penggantian infus dan SOP
57 kasus / 5 bulan 12 24
penggantian infus untuk mencegah angka kejadian phlebitis
Kepatuhan dokter 53,5%, perawat 68,5%. HAI's terburuk Phlebitis Meningkatkan kepatuhan staf medis dan non medis dalam melakukan hand
9 18
15,97‰) menyebabkan berulangnya masa perawatan. hygiene dengan sosialisasi, pelatihan dan monitoring rutin
1) Meningkatkan kepatuhan staf medis dalam menjalankan program PPI 2)
2 kasus / 5 bulan 9 18 Pemberian edukasi pasca rawat inap terutama pada pasien post operasi 3)
Program perbaikan kamar operasi agar sesuai standar 4) Meningkatkan
pembersihan lingkungan agar sesuai standar yang berlaku
Belum ada sistem dan monitoring terhadap penggunaan antibiotika Membuat panduan penggunaan antibiotika rasional bekerja sama dengan
yang tidak rasional 6 30 Komite Medis RS Medika Mulya Wonogiri
Staff non medis (misal : registrasi) belum ditentukan harus
menggunakan APD. Kejadian penularan infeksi respirasi dari pasien Pembuatan SPO mengenai prosedur penanganan pasien suspek infeksi
5 25
ke petugas non medis belum pernah dilaporkan. Audit belum saluran pernafasan
dilaksanakan.
Nilai Peta Nilai Resiko
Data Resiko Total Rencana Tindak Lanjut
Tidak ditemukan 5 10 Resiko dapat diterima
Didapatkan staff yang belum menggunakan APD dengan tepat. Audit
4 8 Monitoring penerapan SPO yang berlaku
belum dilaksanakan.
Didapatkan staff yang belum menggunakan APD dengan tepat. Audit 4 8 Monitoring penerapan SPO yang berlaku
belum dilaksanakan.
Pasien dengan penyakit menular masih ada yang ditempatkan di 4 6 Meningkatkan ketelitian dan kepatuhan staf medis dalam melakukan
ruang perawatan biasa . kewaspadaan isolasi dalam penempatan ruangan perawatan pasien
Edukasi rutin pada pasien baru belum berjalan baik 3 6 Monitoring penerapan SPO yang berlaku
3 6 Monitoring penerapan SPO yang berlaku
Kurangnya penggunaan APD pada staff Staff medis secara umum telah menggunakan APD dengan tepat.
medis Audit belum dilaksanakan. 2 4 Monitoring penerapan SPO yang berlaku

Staff medis belum menggunakan APD dengan tepat. Audit belum

Kewaspadaan kontak kurang 2 4 Monitoring penerapan SPO yang berlaku
dilaksanakan.
Infeksi saluran kemih (ISK) 2 kasus / 5 bulan 2 4 Monitoring penerapan SPO yang berlaku
Pencegahan resiko infeksi dampak
konstruksi kurang Belum semua pembangunan melibatkan tim PPI 2 4 Monitoring penerapan SPO yang berlaku
 RENCANA TINDAK LANJUT
INFECTION CONTROL AND RISK ASSESSMENT 2015

Komponen Program Sasaran

A.   Menurunkan Angka Insiden Infeksi RS/incident rate HAIs

1. Surveilans Infeksi Rumah Sakit

Angka insiden ISK <10 kasus per-1000 hari pemakaian kateter urine
ISK menetap (<10‰) dalam satu periode tertentu (1 bulan)meliputi ruang
HCU< KBRT, ruang Perawatan.

Angka insiden IDO < 2 kasus per- 100 tindakan operasi (<2%), meliputi
semua pasien paska operasi di RSUP PROF.DR.R.D.KANDOU
ILO
MANADOyang sedang dirawat dan setelah pasien keluar dari RS yaitu di
Poliklinik BEDAH dan POLIKLINIK KANDUNGAN DAN KEBIDANAN.

2. Audit Kepatuhan

Sasaran audit kepatuhan melakukan kebersihan tangan adalah semua

petugas baik medis dan non medis seperti dokter, perawat, petugas
radiologi, petugas laboratorium, petugas fisioterapi, petugas kebersihan ,
Petugas
dan peserta didik yang terlibat langsung dalam pelayanan pasien meliputi
di unit rawat jalan, kamar operasi dan rawat inap. Sasaran pencapaian
kepatuhan kebersihan tangan adalah >80% dalam jangka waktu 3 bulan

Sasaran audit kepatuhan penggunaan APD petugas di unit perawatan

khususnya di ruangan isolasi, intensif dan kamar operasi dilakukan
Penggunaan APD
bersamaan dengan kunjungan ruangan. Sasaran pencapaiannya adalah
100% dalam 1 bulan.

Audit kelengkapan PPI juga dilakukan setiap hari/setiap minggu/setiap

waktu tertentu bersamaan dengan kunjungan lapangan ke unit-unit
Kelengkapan PPI pelayanan/perawatan untuk melihat apakah sarana dan prasarana
pendukung di semua unit tersedia, tidak lengkap atau salah/tidak
digunakan. Sasaran pencapaiannya adalah >80% dalam waktu 3 bulan

3. Edukasi
 Staf baru tidak dibedakan perawat, dokter atau staf lain diberikan edukasi
PPI saat mereka memulai bekerja atau mulai menjadi karyawan di RSUP
Staf Baru PROF.DR.R.D.KANDOU MANADO. Kegiatan ini bekerja sama dengan
Bagian Diklit dan SDM. Sasaran pencapaian adalah semua staf baru yang
akan bekerja di RSUP PROF.DR.R.D.KANDOU MANADOsudah teredukasi
PPI (100%).

Dalam kaitan peningkatan pemahaman pengendalian infeksi akan

dilakukan inventarisasi staf medis dan non medis yang telah menjalani
edukasi sebelumnya, sehingga dapat diketahui siapa yang belum menjalani
kegiatan edukasi. Peningkatan pengetahuan untuk seluruh staf dalam
Staf Lama bentuk in house training PPI sehingga mempunyai persepsi dan
pemahaman yang sama untuk pengendalian infeksi. Staf yang telah
teredukasi sebelumnya, dalam kurun waktu 1 tahun harus meng-update
sertifikat pelatihannya. Sasaran pencapaian adalah >80% staf sudah
teredukasi PPI dalam waktu 1 tahun

Pelaksanaan program edukasi bagi peserta didik (dokter residen, dokter

muda, mahasiswa keperawatan dan non keperawatan), diberikan saat
pertama kali kegiatan orientasi dan praktek klinik di RSUP
Peserta didik
PROF.DR.R.D.KANDOU MANADO. Sasaran pencapaian adalah semua
peserta didik sudah teredukasi PPI sebelum praktik klinik di RSUP
PROF.DR.R.D.KANDOU MANADO (100%) dalam 1 tahun.

Edukasi kepada pasien diberikan secara langsung dan melalui leaflet oleh
IPCLN, petugas ruangan atau IPCN saat kunjungan langsung ke unit
pelayanan perawatan tentang kebersihan tangan, pencegahan penyebaran
Pasien
penyakit infeksi di rumah sakit, dan pengelolaan penyakit infeksi di rumah
sakit. Sasaran pencapaian edukasi kepada pasien adalah lebih dari 80%
pasien yang sedang dirawat dapat teredukasi PPI dalam waktu 6 bulan.

Edukasi dengan pengunjung/keluarga pasien dilaksanakan berkoordinasi

dengan Tim PKRS dan petugas ruang perawatan. Kegiatan dilakukan di
poliklinik/unit rawat jalan dan ruang perawatan, meliputi kebersihan tangan,
Pengunjung pencegahan penyebaran penyakit infeksi di rumah sakit, kebersihan
lingkungan, pengenalan penyakit seperti penyakit menular, DM, penyakit
Jantung, dll. Sasaran pencapaiannya adalah >80% pengunjung dapat
teredukasi dalam waktu 3 bulan

Edukasi pada karyawan kantin yang berada di lingkungan RSUP

PROF.DR.R.D.KANDOU MANADO diberikan di kelas oleh IPCN atau
langsung saat kunjungan ke kantin yang melayani pasien,
Kantin
pengunjung/keluarga pasien dan petugas rumah sakit. Sasaran
pencapaian edukasi pegawai kantin adalah >80% sudah teredukasi PPI
dalam waktu 6 bulan

Petugas lainnya (Bank, Sasaran pencapainnya adalah >80% petugas Bank dan Parkir teredukasi
Parkir,Cleaning service dll) PPI dalam waktu 1 tahun

B. Memaksimalkan Kepatuhan Penerapan Kebijakan, Pedoman dan SOP PPI di Semua Unit Pelayanan
1. Area Pelayanan

Sasaran yang dicapai adalah seluruh lingkungan rumah sakit yaitu semua
Monitoring pengendalian
lingkungan di unit-unit pelayanan/perawatan dan lingkungan di sekitar
lingkungan rumah sakit
rumah sakit

Monitoring pelaksanaan sterilisasi Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi CSSD yang meliputi petugas, alat-
rumah sakit. alat, mesin dan lingkungan CSSD

Monitoring pelaksanaan Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi Binatu yang meliputi petugas,
manajemen linen rumah sakit. linen, alat-alat/mesin dan lingkungan.

Monitoring pelaksanaan
pelayanan gizi Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi Gizi meliputi petugas, bahan
makanan mentah, makanan jadi, alat-alat/mesin dan lingkungan

Monitoring pelaksanaan PPI di Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi Gizi meliputi petugas, bahan
kamar jenasah. makanan mentah, makanan jadi, alat-alat/mesin dan lingkungan.

Monitoring pelaksanaan
Sasaran yang dicapai adalah di CSSD dan HD meliputi peralatan single
manajemen peralatan kadaluarsa
use yang bisa dilakukan re-use seperti pipa urogated, endotracheal tube,
khususnya tentang peralatan
dialyzer, dll sesuai daftar alat.
single use yang menjadi re-use

Monitoring pola pelayanan

farmasi khususnya tentang
dispensing obat dan kadaluarsa Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi Farmasi khususnya di bagian
obat Depo Farmasi RSUP PROF.DR.R.D.KANDOU MANADO meliputi petugas,
alat-alat dan lingkungan sekitar Farmasi

Monitoring pembuangan sampah

infeksius dan cairan tubuh
Sasaran yang dicapai adalah di ruang-ruang perawatan dan laboratorium
Monitoring penanganan
Sasaran yang dicapai adalah di laboratorium dan UTD PMI. meliputi
pembuangan darah dan
petugas, darah dan komponen darah serta lingkungan di sekitarnya.
komponen darah.

Sasaran yang dicapai adalah di ruang perawatan, laboratorium dan

Monitoring pembuangan benda
incenerator meliputi petugas, tempat sampah benda tajam/sharp box dan
tajam dan jarum.
lingkungan.

Monitoring penggunaan ruang Sasaran yang dicapai adalah di Ruang F ISOLASI di ruangan bertekanan
isolasi negatif untuk pasien dengan kasus airborne diseases.

Monitoring ruang intensif

Monitoring kamar operasi
Sasaran yang dicapai adalah petugas dan pengelolaan pasien di ruang
intensif
Sasaran yang ingin dicapai adalah pada petugas dan pengelolaan pasien
di kamar operasi terutama tentang pengelolaan pasien dengan kasus
penyakit menular.

Monitoring pelaksanaan
Sasaran yang dicapai adalah bila ada kegiatan renovasi/rekontruksi seperti
renovasi/rekontruksi bangunan di
pembongkaran gedung (demolution), perbaikan gedung, penambahan
RSUP PROF.DR.R.D.KANDOU
bagian dari gedung utama dan atau pembangunan gedung baru.
MANADO.

Monitoring penatalaksanaan
kebersihan/dekontaminasi Sasaran yang dicapai adalah di Unit Ambulans khususnya ambulan
ambulan. transport pasien dari dan keluar RSUP PROF.DR.R.D.KANDOU MANADO
2. Area Staf
 Sasaran yang dicapai adalah di ruang perawatan, HD, laboratorium dan
Monitoring pencatatan dan
radiologi meliputi hasil dokumentasi pencatatan dan pelaporan insiden
pelaporan tertusuk jarum
sehingga semua insiden dapat terlaporkan (100%).

Sasaran yang dicapai adalah di semua unit pelayanan meliputi semua

petugas RSUP PROF.DR.R.D.KANDOU MANADO terutama di unit
Monitoring kesehatan karyawan.
pelayanan yang berisiko tinggi seperti OK, HD, intensif,CSSD,Ruang
Isolasi F dan C5,insatalasi Gizi serta Binatu

3. Area Pengunjung

Monitoring pelaksanaan PPI di

kantin/kafetaria rumah sakit Sasaran yang dicapai adalah di kantin/kafetaria meliputi karyawan kantin,
bahan makanan mentah, makanan jadi, alat-alat dan lingkungan kantin
Monitoring penerapan PPI di area
pengunjung Sasaran yang ingin dicapai adalah seluruh pengunjung yang datang ke RS

C. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI

Membuat usulan pelatihan Sasaran yang dicapai adalah50% dari semua petugas IPCN (5 orang)
lanjutan bagi tenaga IPCN dapat mengikuti pelatihan lanjutan dalam 1 tahun

Membuat usulan pelatihan dasar

PPI bagi tenaga IPCLN Sasaran yang dicapai adalah >90% dari petugas IPCLN dapat mengikuti
dan memiliki sertifikasi pelatihan PPI Dasar dalam 1 tahun
Membuat pelatihan
berkesinambungan (in house Sasaran yang dicapai adalah >80% petugas di RSUP
training) tentang PPI bagi seluruh PROF.DR.R.D.KANDOU MANADOdapat mengikuti kegiatan in house
petugas rumah sakit (medis dan trainingdan kegiatan dapat terlaksana minimal 1 kali dalam setahun.
non medis).

Mengikuti
seminar/simposium/work shop Sasaran yang dicapai adalah 30% dari semua petugas Tim PPI (2 orang)
tentang PPI baik nasional dapat mengikuti seminar/simposium/work shop dalam 1 tahun.
maupun internasional.
TINDAK LANJUT
ND RISK ASSESSMENT 2015

Rencana Tindak
Data Indikator Analisa
Lanjut

s Infeksi Rumah Sakit

Meningkatkan kepatuhan
Kepatuhan petugas cleaning service menjalankan SOP petugas dengan sosialisasi
dan pelatihan secara rutin,
kurang, , hasil monitoring mikrobiologi kurang baik. serta dilakukan pengumpulan
Dampak terbesar terjadi ILO. data dengan audit kepatuhan
SOP pembersihan lingkungan

Meningkatkan kepatuhan staf

Kepatuhan dokter 72%, perawat 87,1%. HAI's terburuk medis dan non medis dalam
melakukan hand hygiene
(ILO 3%) menyebabkan berulangnya masa perawatan. dengan sosialisasi, pelatihan
dan monitoring rutin

t Kepatuhan

Meningkatkan frekuensi
pelatihan terhadap staf medis
Pelatihan 11x / tahun. Kejadian pajanan 3x/tahun dan non medis, terutama
berakibat cedera tidak serius/minor terkait pencegahan infeksi
terhadap pasien maupun
terhadap petugas kesehatan

Meningkatkan frekuensi
pelatihan terhadap staf medis
Kejadian pajanan 3x/tahun berakibat cedera tidak dan non medis, terutama
serius/minor terkait pencegahan pajanan
terhadap benda tajam dan
jarum

Membuat panduan
Belum ada sistem dan monitoring terhadap penggunaan penggunaan antibiotika
rasional bekerja sama dengan
antibiotika yang tidak rasional Komite Medis RS Royal
Progress

Edukasi
 Staff non medis (misal : registrasi) belum ditentukan Pembuatan SPO mengenai
harus menggunakan APD. Kejadian penularan infeksi prosedur penanganan pasien
respirasi dari pasien ke petugas non medis belum pernah suspek infeksi saluran
dilaporkan. Audit belum dilaksanakan. pernafasan

Khusus untuk staf di ruang perawatan isolasi F dan

IRINA C5, secara berkesinambungan setiap 3 bulan
diberikan edukasi PPI dengan lebih memberikan
perhatian khusus pada materi penggunaan APD,
penempatan pasien
Monitoring penerapan SPO
infeksius/immunocompromissed, dan implementasi yang berlaku
perawatan pasien infeksius/ immunocompromissed.
Diharapkan semua staf yang bertugas di ruang F
ISOLASIdan C5(100%) dapat teredukasi PPI yang
spesifik tentang kewaspadaan berbasis transmisi
dalam jangka waktu 3 bulan

Tidak ditemukan Resiko dapat diterima

Tidak ditemukan Resiko dapat diterima

Didapatkan staff yang belum menggunakan APD dengan Monitoring penerapan SPO
tepat. Audit belum dilaksanakan. yang berlaku

Monitoring penerapan SPO

Tidak ditemukan yang berlaku

Telah dilakukan pemetaan kuman dari kultur pasien, Monitoring penerapan SPO
tetapi hasil masih bias yang berlaku

mua Unit Pelayanan

 Monitoring penerapan SPO
Edukasi rutin pada pasien baru belum berjalan baik yang berlaku

Monitoring penerapan SPO

Hasil pemeriksaan mikrobiologi baik yang berlaku

Staff medis secara umum telah menggunakan APD Monitoring penerapan SPO
dengan tepat. Audit belum dilaksanakan. yang berlaku

Staff medis secara umum telah menggunakan APD Monitoring penerapan SPO
dengan tepat. Audit belum dilaksanakan. yang berlaku

Kejadian pajanan 3x/tahun berakibat cedera tidak Monitoring penerapan SPO

serius/minor yang berlaku

Staff medis secara umum telah menggunakan APD Monitoring penerapan SPO
respirasi dengan tepat. Audit belum dilaksanakan. yang berlaku

Staff medis yang bertugas di Poli TB secara umum telah

Monitoring penerapan SPO
menggunakan APD respirasi dengan tepat. Audit belum yang berlaku
dilaksanakan.

Staff medis secara umum telah menggunakan APD Monitoring penerapan SPO
dengan tepat. Audit belum dilaksanakan. yang berlaku

Monitoring penerapan SPO

Tidak ditemukan yang berlaku

Semua reuse telah sesuai standart. Hasil pemeriksaan air Monitoring penerapan SPO
RO hemodialisa tidak sesuai standar yang berlaku

Koordinasi dengan Instalasi Pemeliharaan Sarana kurang Monitoring penerapan SPO

baik yang berlaku

Kebijakan pemeriksaan HBsAg dan check up pada

Monitoring penerapan SPO
karyawan baru. Karyawan mendapatkan fasilitas berobat yang berlaku
bila sakit.
 Bulan
No Kegiatan
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags
1 Surveilans data IRS √ √ √ √ √ √ √ √
2 Audit kepatuhan kebersihan tangan √ √
3 Audit kepatuhan penggunaan APD √ √ √ √ √ √ √ √

4 Audit kelengkapan prasarana/sarana PPI √ √ √ √ √ √ √ √

5 Edukasi petugas baru √

6 Edukasi petugas lama √ √ √ √ √ √ √ √

7 Edukasi peserta didik √ √ √ √ √ √ √ √

8 Edukasi pasien √ √ √ √ √ √ √ √
9 Edukasi pengunjung √ √ √ √ √ √ √ √
10 Monitoring pengendalian ling RS √ √ √ √ √ √ √ √
11 Monitoring ISS √ √ √ √ √ √ √ √
12 Monitoring Binatu √ √ √ √ √ √ √ √
13 Monitoring Gizi √ √ √ √ √ √ √ √
14 Monitoring kantin/kafetaria √ √ √ √ √ √ √ √
15 Monitoring Kamar Jenasah √ √ √ √ √ √ √ √

16 Monitoring peralatan single use yg direuse √ √ √ √ √ √ √ √

17 Monitoring Farmasi √ √ √ √ √ √ √ √
Monitoring sampah infeksius dan cairan
18 √ √ √ √ √ √ √ √
tubuh
Monitoring pembuangan darah dan
19 √ √ √ √ √ √ √ √
komponen darh
20 Monitoring pembuangan benda tajam √ √ √ √ √ √ √ √
21 Monitoring pencatatan pelaporan √ √ √ √ √ √ √ √
22 Momitoring penggunaan Ruang isolasi √ √ √ √ √ √ √ √
Bulan
No Kegiatan
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags
23 Monitoring Kesehatan karyawan √ √ √ √ √ √ √ √
Monitoring pelaksanaan
24 √ √ √ √ √ √ √ √
renovasi/rekontruksi bangunan
25 Monitoring ruang intensif √ √ √ √ √ √ √ √
26 Monitoring kamar operasi √ √ √ √ √ √ √ √
Monitoring penatalaksanaan
27 √ √ √ √ √ √ √ √
kebersihan/dekontaminasi ambulan
28 Rapat Komite PPI √ √ √
29 Rapat Tim PPI √ √ √ √ √ √ √ √
Peninjauan, perbaikan dan
30 √ √ √
pengembangan kebijakan/SOP
31 Usulan pelatihan lanjutan PPI √
32 Usulan pelatihan Dasar PPI √
33 In house training PPI √ √ √ √ √ √ √ √
34 Seminar/simposium/work shop √
n
Ket
Sep Okt Nop Des
√ √ √ √
√ √
√ √ √ √

√ √ √ √

√ Sesuai kebutuhan/rekrutmen

√ √ √ √ Setiap Instalasi 1 kali setahun

Sesuai waktu
√ √ √ √
orientasi/praktek klinik
√ √ √ √ Koordinasi PKRS
√ √ √ √ Koordinasi PKRS
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
n
Ket
Sep Okt Nop Des
√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √

√ √ √ √

√
√ √ √ √

√ √

1 kali setahun
1 kali setahun
√ √ √ √
1 kali setahun