Dampak Probabilitas Skor

No. Insiden Jenis DIVISI (D) (P) Risiko Bands Rangking Tindakan Penanggung
Insiden (D x P) Risiko Jawab
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 – 25 R S T E
1 salah obat ,salah dosis Salah baca resep (tulisan dokter PASIEN 12 1 Melakukan tindakan sesuai Ka. Instalasi
obat tidak jelas), salah ambil, salah prosedur (prosedur pelayanan Farmasi
entry, kurang komunikasi resep)
2 Risiko tertusuk jarum Pembuangan jarum tidak sesuai STAF MEDIS 12 1 SPO pengelolaan sampah benda PPIRS, K3RS &
pada petugas dengan SPO tajam Kesling
3 Pasien tidak Lay out tidak strategis, selisih bayar BISNIS RUMAH 6 5 Pelaksanaan sesuai SPO Manajer
menyelesaikan transaksi sulit ditagihkan SAKIT Keuangan
(pasien kerjasama)

4 Kehilangan alat makan
dan minum
Saat operan petugas tidak TENAGA 8 4 Pelaksanaan sesuai dengan SPO Ka.Inst Gizi
melakukan penghitungan alat KESEHATAN
dengan benar, peminjaman alat LAIN
hidang oleh pasien tidak
didokumentasikan

5 Tertundanya Listrik mati FASILITAS 12 1 Penggunaan UPS untuk area Ka. Pemeliharaan
pemeriksaan, pekerjaan, RUMAH SAKIT risiko tinggi, Perbaikan sistem & Kesling
kegagalan tindakan genset, pemeliharaan genset,
operasi ujicoba genset secara berkala
6 Risiko pasien dan Hasil pemeriksaan lama, jaminan LINGKUNGAN 8 4 Penatalaksanaan sesuai SPO & Manajer Terkait
lingkungan sekitar RS pasien bermasalah, ruang rawat RUMAH SAKIT PPK, ada kegiatan supervisi, ada
komplain atas pelayanan inap penuh, rujukan susah, tarif manajemen komplain
dan kegiatan di RS mahal, dokter tidak ramah, AC tidak
dingin, ruangan bau
7 Risiko terjadi luka bakar Terkena couter, buli-buli panas, PASIEN 8 4 Melaksanakan kegiatan sesuai Manajer medis,
minyak panas, air panas SPO Ka. ruangan
8 Risiko kecelakaan kerja, Human error, tidak menggunakan STAF MEDIS 10 2 Mematuhi aturan waktu kerja K3RS, Ka.
paparan penyakit, APD secara lengkap, bekerja tidak pegawai, dibuat SPO Pemeliharaan &
paparan radiasi sesuai prosedur, banyaknya Kesling
tumpukan dokumen/barang, tidak
mempunyai ruangan bertekanan
negatif, ruang isolasi belum
memadai

9 Gedung runtuh
Gempa, pondasi tidak kuat,
bangunan sudah tua
FASILITAS 10 2 Perencanaan struktur gedung Direktur
RUMAH SAKIT sesuai standar, ada pengawasan Penunjang Klinik
pembangunan, ada assuransi,
pemeliharaan gedung secara
berkala, ada supervisi

Dampak Probabilitas Skor

No. Insiden Jenis DIVISI (D) (P) Risiko Bands Rangking Tindakan Penanggung
Insiden (D x P) Risiko Jawab
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 – 25 R S T E
 10 Risiko terjadi infeksi Tindakan pemberian cairan infus
aliran darah primer ( tidak sesuai prosedur, pemberian
plebitis ) terapi cairan terlalu pekat
11 Resiko pasien komplain Dokter datang tidak tepat waktu,
dokter tidak visite pada hari libur
PASIEN 9 2 Pelaksanaan tindakan aseptik PPIRS
secara tepat. Kepatuhan hand
hygiene. Pembuatan kebijakan
pemasangan CVC. Monitoring
tanda-tanda plebitis
PASIEN 9 3 MOU kerjasama dengan dokter Case Manager
lebih optimal

12 Turn over karyawan Pindah kerja, mengikuti suami, BISNIS RUMAH 9 3 Pelaksanaan sesuai SPO Manajer SDM
pensiun dini SAKIT
13 Dokumen Rusak / Hilang Adanya virus, jaringan komputer TENAGA LAIN ( 9 3 Pelaksanaan sesuai SPO Manajer SIRS
sering error, kurang teliti dalam HRD)
penyimpanan
14 Risiko jatuh pada pasien, Tempat tidur tidak standar, lantai PASIEN 8 4 SPO pemeliharaan lingkungan & Manajer terkait
pengunjung dan petugas licin, restrain tidak terpasang, kebersihan, asesment pasien
pasien lemah tidak didampingi jatuh, intervensi pasien risiko
petugas/keluarga, jalan tidak rata, jatuh.
fasilitas tidak aman
15 Kesalahan pemberian Salah mengidentifikasi pasien PASIEN 8 4 Melakukan tindakan sesuai ka. Inst Farmasi
identitas pada obat prosedur (prosedur telaah
pasien resep)
16 Insiden kasa/ instrumen Tidak melakukan penghitungan PASIEN 8 4 Penekanan pelaksaan SPO Manajer Yansus
tertinggal di tubuh kasa, instrumen, pra, intra, maupun keselamatan pasien
pasien post operasi ( time out)
17 Penegakan diagnosa saat Kekurang telitian assesmen awal, PASIEN 8 4 Kelengkapan pemeriksaan Manajer Yansus
pre op tidak optimal pemeriksaan penunjang tidak tambahan, penatalaksanaan
menyeluruh sesuai PPK

18 Salah diagnosa pada Interpretasi hasil pemeriksaan PASIEN 8 4 Pelaksanaan SPO penanganan Direktur
pasien penunjang kurang optimal pasien sesuai PPK Penunjang Klinik

18 Risiko hilangnya alat Sistem pengelolaan alat belum FASILITAS 8 4 Penatalaksanaan sesuai SPO Manajer Terkait
kesehatan optimal RUMAH SAKIT
20 Cardiac arrest Hemodinamik tidak stabil, serangan PASIEN 5 6 Penatalaksanaan sesuai PPK Ka. Ruang Ranap
jantung
Dampak Probabilitas Skor
No. Insiden Jenis DIVISI (D) (P) Risiko Bands Rangking Tindakan Penanggung
Insiden (D x P) Risiko Jawab
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 – 25 R S T E
21 Bayi hilang, tertukar, Sistem keamanan tidak maksimal, PASIEN 5 6 Pemasangan CCTV, pembatasan Manajer Terkait
diculik petugas tidak melakukan prosedur pengunjung, memperketat
identifikasi, banyak akses terbuka pengamanan di sekitar kamar
bersalin, meningkatkan
kewaspadaan pasien terhadap
orang yang tidak dikenal, adanya
SPO memperkenalkan diri
petugas kepada pasien
 22 Risiko adanya obat, Monitoring tidak optimal, sistim PASIEN 12 1 Kontrol tanggal kadaluwarsa Manajer Terkait
reagen, makanan & alat FIFO setiap memberikan instrumen
kesehatan yang
kadaluarsa / expired

23 Risiko klaim tidak Pemenuhan kelengkapan rekam BISNIS RUMAH 4 7 Pelaksanaan sesuai dengan SPO Manajer
terbayar medis terlambat, surat jaminan SAKIT Keuangan
sudah expired
24 Insiden pengulangan Pasien tidak kooperatif, pasien PASEIN DAN 6 5 Penatalaksanaan sesuai SPO Manajer Terkait
pemeriksaan berubah posisi tanpa diketahui BISNIS RUMAH
petugas, salah faktor eksposi, SAKIT
kerusakan alat, hasil masih
meragukan, instruksi dokter tidak
lengkap

25 Tertumpah bahan Petugas tidak memakai APD STAF MEDIS & 6 5 Bekerja sesuai SPO, obat Manajer Terkait
beracun & berbahaya lengkap, tidak ada Material Safety TENGA LAIN disimpan di tempat yang benar
(B3) Data Sheet (MSDS)

26 Sampel pasien tertukar Identifikasi tidak optimal, jumlah PASIEN 6 5 Pelaksanaan sesuai SPO Manajer Yansus,
pasien banyak, aktifitas tinggi Ka. R.
Laboratorium

27 Risiko kesalahan dalam Tidak melakukan identifikasi sesuai PASIEN 9 3 Melakukan tindakan sesuai Ka. R.
memberikan hasil SPO dengan SPO Laboratorium
laboratorium

28 Risiko reaksi alergi Pasien/keluarga tidak PASIEN 3 Pelaksanaan sesuai SPO Ka. R. Radiologi
terhadap bahan kontras menyampaikan ada riwayat alergi

Dampak Probabilitas Skor

No. Insiden Jenis DIVISI (D) (P) Risiko Bands Rangking Tindakan Penanggung
Insiden (D x P) Risiko Jawab
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 – 25 R S T E
29 Risiko sampel pasien Tidak melakukan identifikasi, PASIEN 4 7 Melakukan SPO identifikasi Manajer Yansus
tertukar jumlah pasien banyak, beban kerja pasien
tinggi
30 Kebutuhan diit pasien Pengolahan dan pendistribusian PASIEN 4 7 Pelaksanaan SPO Identifikasi & Ka. Inst Gizi
tidak sesuai dengan makanan tidak sesuai prosedur, Verifikasi
terapi diit petugas salah menuliskan bon
makan
31 Makanan yang Peralatan terbatas, tidak tersedia FASILITAS 4 7 Sistim pemasakan sesuai dengan Ka. inst Gizi
didistribusikan sudah penghangat di gerobak makan RUMAH SAKIT kebutuhan
dingin, cepat rusak
32 Kegagalan anestesi, Komplikasi dari penyakitnya, PASIEN 4 7 Penatalaksanaan sesuai SPO, Manajer Yansus
kegagalan tindakan kegagalan fungsi obat, kesalahan pelatihan
operasi identifikasi, kompetensi petugas
33 Risiko salah sisi operasi Salah menandai lokasi operasi, PASIEN 4 7 Penatalaksanaan sesuai SPO Manajer Yansus
kesalahan dalam mengidentifikasi
pasien
34 Bayi tertindih ibu saat Ibu ketiduran saat menyusui PASIEN 5 6 SPO edukasi Ka. R Rawat Inap
menyusui dengan posisi tidur, dekapan ibu
terlalu kuat saat KME
35 Kesalahan penyediaan Sistim distribusi kurang optimal, BISNIS RUMAH 2 8 Petugas lebih teliti dalam proses Ka. R. Rekam
dokumen beban kerja tinggi, petugas kurang SAKIT identifikasi Medis
teliti
36 Risiko berkas pasien Berkas rekam medis datang STAF TENAGA 2 8 Penegakan sasaran mutu Rekam Ka. R. Rekam
tidak terdokumentasi terlambat LAIN Medis Medis