2 Agustus 2013

Kepada Yth :

Maskapai Penerbangan
Citilink
Di
Tempat

Dengan Hormat,

Saya menerangkan bahwa pasien yang bernama Ny. Theresia M. E. Situmorang, 24

tahun diagnosa G2 P1001 usia kehamilan 24-25 minggu tunggal hidup intrauterine
preskep pada pemeriksaan fisik dan anamnesa saat ini dalam keadaan baik dan
layak terbang.

Kiranya surat keterangan ini dapat dipergunakan dengan baik dan sebagaimana
mestinya.

Banyak Terima Kasih,

dr. Jusuf Sidharta, SpOG

RSIA RestuKasih