Pembimbing:
dr. I Gusti Ngurah Elbatiputera, Sp.OG
Disusun oleh:
Fitriani Rahmawati
030.14.072
Disusun oleh :
Fitriani Rahmawati
030.14.072
ii
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat-Nya
yang begitu besar sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan laporan
kasus yang berjudul G3P2A0 Hamil 38 minggu dengan Hemoragik
Antepartum Berulang et causa Plasenta Previa Totalis, Janin Tunggal Hidup
Intrauterin Presentasi Kepala tepat pada waktunya.
Fitriani Rahmawati
iii
DAFTAR ISI
Halaman
LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................... ii
KATA PENGANTAR ........................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1
BAB II LAPORAN KASUS ................................................................................... 2
BAB III TINJAUAN PUSTAKA ......................................................................... 13
I.Anatomi Plasenta ............................................................................................ 13
II.Definisi Plasenta Previa ................................................................................. 15
III.Etiologi Plasenta Previa................................................................................ 15
IV.Faktor Risiko Plasenta Previa ...................................................................... 15
V.Klasifikasi Plasenta Previa ............................................................................ 16
VI.Patofisiologi Plasenta Previa ........................................................................ 17
VII.Diagnosa dan Gambaran Klinik .................................................................. 18
VIII.Komplikasi Plasenta Previa ....................................................................... 20
IX.Tatalaksana Plasenta Previa ......................................................................... 20
X.Diagnosa Banding Plasenta Previa ................................................................ 23
XI.Prognosis ...................................................................................................... 24
BAB IV ANALISA KASUS................................................................................. 25
BAB V KESIMPULAN ........................................................................................ 27
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 28
iv
BAB I
PENDAHULUAN
1
BAB II
LAPORAN KASUS
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. Siti Muniroh
Tempat/tanggal lahir : Serang, 01 Januari 1982
Usia : 36 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Pondok Dayung RT/RW 03/01
Pisangan Baru, Matraman
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah
No. RM : 01146748
Tanggal masuk RS : 17 Oktober 2018
II. Anamnesis
a. Keluhan utama:
Pasien G3P2A0 hamil 38 minggu datang ke Poli Kebidanan RSUD
Budhi Asih dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak tanggal 15
Oktober 2018
2
Riwayat trauma sebelumnya disangkal pasien. Pada saat perdarahan
pertama, pasien memeriksakan kehamilannya di Puskesmas Kecamatan
Matraman dan dilakukan pemeriksaan USG didapatkan hasil yaitu
plasenta berada di bagian terbawah jalan lahir.
e. Riwayat menstruasi:
Menarche : 13 tahun
Siklus : 28 hari
HPHT : 24 Januari 2018
TP : 31 Oktober 2018
f. Riwayat pernikahan:
Menikah satu kali, dan status saat ini masih menikah
g. Riwayat persalinan:
Anak pertama : persalinan normal / tahun 2002 / perempuan / bb
lupa / bidan / sehat
Anak kedua : persalinan normal / tahun 2008 / laki-laki / 4000 gr
/ bidan / sehat
Anak ketiga : hamil ini
3
h. Riwayat keluarga berencana:
Pasien pernah mengikuti program keluarga berencana dengan
menggunakan metode pil. Pasien berhenti minum pil sejak 7 bulan yang
lalu.
i. Riwayat ginekologi:
Pasien mengaku tidak pernah mengalami masalah kesehatan mengenai
alat reproduksinya
j. Riwayat operasi:
Pasien tidak pernah melakukan operasi sectio caesarea ataupun operasi
penyakit lain
l. Riwayat kebiasaan:
Pasien mengaku tidak pernah merokok, alkohol, dan NAPZA. Tidak ada
mengkonsumsi obat-obatann rutin untuk penyakit lain. Pasien mengaku
jarang olahraga dan mengaku setiap pagi sering minum jamu.
4
Kepala : Normocephali, rambut hitam, tidak mudah rontok
Mata : Conjungtiva anemis -/- , sklera tidak ikterik, edema palpebra -/-
THT : Sekret telinga -/-, sekret hidung -/-, tonsil tidak hiperemis, T1 –
T1
Leher : KGB tidak membesar, tiroid tidak teraba membesar
Thorax :
Mammae : Simetris
Pulmo : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Cor : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Supel
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema tungkai (-/-)
Status Obstetri
Inspeksi :
Dada : mamae tegang, areola dan papilla mammae
hiperpigmentasi
Abdomen : perut tampak membesar kedepan, stria gravidarum
(+), bekas sectio caesarea (-)
Genitalia : tampak darah segar keluar dari jalan lahir
Palpasi :
Leopold I : teraba bagian besar, bulat dan lunak
Leopold II : kanan teraba bagian keras dan memanjang, kiri
teraba bagian kecil-kecil dari janin
Leopold III : teraba bagian bulat, keras. Bagian terbawah belum
masuk pintu atas panggul
Leopold IV : 5/5 konvergen
TFU : 32 cm
Auskultasi : menggunakan doppler : 133x/menit
VT : tidak dilakukan
5
IV. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium tanggal 17 Oktober 2018
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
Faal Hemostasis
Faal Hemostasis
Metabolisme Karbohidrat
6
Imunoserologi
9. Anti HIV
Screening/Rapid test : Non reaktif Non reaktif
Hepatitis
Janin : tunggal
Presentasi : kepala
7
Aktifitas janin : normal
Denyut jantung : positif
Punggung : kiri
Taksiran berat janin : 2741 gram
Plasenta : corpus belakang, plasenta menutupi ostium uteri
internum
Cairan amnion : cukup
Jenis kelamin : perempuan
Kesimpulan : janin tunggal hidup intra uterin presentasi kepala,
hamil 34-35 minggu dengan plasenta menutupi ostium uteri internum
CTG: baseline FHR 1:140 bpm, normal variability, his 1’10”, kekuatan his
80%
V. Diagnosa
G3P2A0 hamil 38 minggu dengan hemoragik antepartum berulang et causa
plasenta previa totalis, janin tunggal hidup intra uterin presentasi kepala
8
VI. Penatalaksanaan
1. Observasi keluhan utama dan tanda vital
2. Observasi denyut jantung janin dan his
3. Obsevasi perdarahan pervaginam
4. Bedrest
VII. Prognosis
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Functionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam
VIII. Follow-up
Tanggal 17 Oktober 2018
Jam 12.00: Lakukan anamnesis dan pemeriksaan obstetri
Jam 12.15: Instruksi dr. IGN Elbatiputera, sp.OG di poli R/SC
Jam 13.15: dr. Agriana Puspitasari visit VK dan diinstruksikan observasi djj
dan perdarahan pervaginam. Berikan profenid sup 2
Jam 14.00: Keadaan umum: baik, kesadaran: cm, TD: 120/80mmHg, HR:
80x/mnt, suhu: 36,5°c. DJJ: 147-151x/mnt. VT tidak dilakukan.
Perdarahan pervaginam sedikit.
Jam 14.00-18.50: Observasi KU dan TTV, observasi DJJ dan his, observasi
perdarahan pervaginam
Jam 21.35: Persiapan operasi:
Pengisian surat persetujuan pembedahan
9
Pemasangan DC urine
10
Tanggal 20 Oktober 2018
Jam 05.00: Subject: pasien mengeluh nyeri luka operasi
Objective: TD: 110/80mmHg, HR: 82x/mnt, RR: 20x/mnt, suhu:
36,2°c. kontraksi uterus baik, perdarahan pervaginam biasa. ASI
+, BAB -, BAK +
Assesment: P3A0 post sc cito dengan hemoragik antepartum
berulang et causa plasenta previa totalis, NH2
Plan: observasi keluhan dan tanda vital, observasi kontraksi
uterus, observasi perdarah pervaginam, terapi medika mentosa
sesuai instruksi post operasi
IX. Resume
11
merasakan gerakan janin. Riwayat trauma sebelumnya disangkal pasien. Pada saat
perdarahan pertama, pasien memeriksakan kehamilannya di Puskesmas
Kecamatan Matraman dan dilakukan pemeriksaan USG didapatkan hasil yaitu
plasenta berada di bagian terbawah jalan lahir. Pasien masuk dengan diagnosa
G3P2A0 hamil 38 minggu dengan hemoragik antepartum berulang et causa
plasenta previa totalis.
Keadaan umum baik dengan tekanan darah 122/74 mmHg, nadi 80 x/menit,
pernapasan 20 x/menit, suhu 36,7 ºC. Denyut jantung janin 133x/menit, tinggi
fundus uteri 32cm, dan vaginal toucher tidak dilakukan. Pada pemeriksaan
penunjang didapatkan hemoglobin: 10,6 g/dL, eritrosit: 4,1 juta/μL, leukosit:
9,500/μL, hematokrit: 32%, trombosit: 258,000/μL. USG janin tunggal hidup intra
uterin presentasi kepala, hamil 34-35 minggu dengan plasenta menutupi ostium
uteri internum. Pasien disarankan dilakukan tindakan sectio caesarea.
12
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
I. Anatomi Plasenta
Plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter 15-20 cm
dan tebal 2-3 cm. Beratnya 500-600 gram. Umumnya plasenta terbentuk lengkap
pada kehamilan 16 minggu dengan ruang amnion membesar sehingga amnion
tertekan kearah korion. Letak plasenta biasanya umumnya di depan atau di
belakang dinding uterus, sedikit ke atas ke arah fundus uteri.8 Hal ini adalah
fisiologis karena permukaan bagian atas korpus uteri lebih luas, sehingga lebih
banyak tempat untuk berimplantasi. Plasenta terdiri atas tiga bagian, antara lain:
1. Bagian janin (fetal portion). Terdiri dari korion frondosum dan vili.
Vili dari plasenta yang lengkap terdiri atas:
- Vili korialis
- Ruang-ruang interviler. Darah ibu yang berada dalam ruang
interviler berasal dari arteri spiralis yang berada di desidua
basalis. Pada sistol, darah dipompa dengan tekanan 70-
80mmHg ke dalam ruang interviler, sampai pada lempeng
korionik (chorionic plate) pangkal dari kotiledon-kotiledon.
Darah tersebut membanjiri vili koriales dan kembali perlahan-
lahan ke pembuluh balik (vena) di desidua dengan tekanan
8mmHg.
- Pada bagian permukaan janin, plasenta diliputi oleh amnion
yang kelihatan licin. Di bawah lapisan, amnion ini berjalan
cabang-cabang pembuluh darah tali pusat. Tali pusat akan
berinsersi pada plasenta bagian permukaan janin.
2. Bagian maternal (maternal portion). Terdiri atas desidua kompakta
yang terbentuk dari beberapa lobus dan kotiledon (15-20 buah).
Desidua basalis pada plasenta matang disebut lempeng korionik
(basal), dimana sirkulasi utero-plasental berjalan ke ruang-ruang
intervili melalui tali pusat. Jadi, sebenarnya peredaran darah ibu dan
13
janin adalah terpisah. Pertukaran terjadi melalui sinsitial membran
yang berlangsung secara osmosis dan alterasi fisiko-kimia.
3. Tali pusat, merentang dari pusat janin ke plasenta bagian permukaan
janin. Panjangnya rata-rata 50-55cm, sebesar jari (diameter 1-2,5cm).
Pernah dijumpai tali pusat terpendek ½ cm dan terpanjang 200 cm.
Struktur terdiri atas 2 aa.umbilikalis dan 1 v.umbilikalis serta jelly
Wharton.
Darah ibu yang mengalir di seluruh plasenta diperkirakan naik dari 300 ml
tiap menit pada kehamilan 20 minggu sampai 600 ml tiap menit pada kehamilan
40 minggu. Perubahan-perubahan terjadi pula pada jonjot-jonjot selama
kehamilan berlangsung. Pada kehamilan 24 minggu lapisan sinsitium dari vili
tidak berubah akan tetapi dari lapisan sitotropoblast sel-sel berkurang dan hanya
ditemukan sebagai kelompok-kelompok sel-sel; stroma jonjot menjadi lebih
padat, mengandung fagosit-fagosit, dan pembuluh-pembuluh darahnya lebih besar
dan lebih mendekati lapisan tropoblast.9
Gambar 1. Plasenta
14
II. Definisi Plasenta Previa
Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat
abnormal yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau
seluruh jalan lahir (ostium uteri internum). Sejalan dengan bertambah
membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim ke arah proksimal
memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim ikut
berpindah mengikuti perluasan segmen bawah rahim seolah plasenta tersebut
bermigrasi.2
15
5. Tumor seperti mioma uteri, polip endometrium
16
b) Plasenta previa lateralis; bila mana pembukaan 4-5 cm sebagian
pembukaan ditutupi oleh plasenta, dibagi 3 :
- Plasenta previa lateralis posterior; bila sebagian plasenta
menutupi ostium bagian belakang.
- Plasenta previa lateralis anterior; bila sebagian plasenta
menutupi ostium bagian depan.
- Plasenta previa marginalis; bila sebagian kecil atau hanya
pinggir ostium yang ditutupi plasenta.
17
Gambar 3. Patofisiologi Plasenta Previa
18
b) Sifat perdarahannya tanpa sebab (causeless), tanpa nyeri (painless) dan
berulang (recurrent)
c) Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan berhenti sendiri
d) Pada perdarahan berulang darah akan jauh lebih banyak, bahkan seperti
mengalir
Pemeriksaan Fisik
a) Inspeksi: dapat dilihat perdarahan yang keluar dari vagina, kalau
perdarahan banyak maka pasien akan terlihat pucat atau anemis
b) Palpasi abdmomen: janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri
masih rendah. Sering dijumpai kesalahan letak janin. Bagian bawah janin
belum turun, apabila letak kepala, biasanya kepala masih goyang (floating)
atau diatas pintu atas panggul.
c) Pemeriksaan inspekulo: dengan memakai spekulum secara hati-hati dilihat
dimana asal perdarahan, apakah dari dalam uterus, atau dari kelainan
serviks, vagina, varises pecah dan lain-lain.
d) Pemeriksaan dalam: harus dilakukan dengan sangat hati-hati karena dapat
menyebabkan perdarahan yang hebat, terjadi infeksi, menimbulkan his.
Indikasi pemeriksaan dalam yaitu perdarahan banyak lebih dari 500cc,
perdarahan yang sudah berulang, his telah mulai dan janin sudah dapat
hidup diluar rahim.
Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan ultrasonografi: penentuan lokasi plasenta secara
ultrasonografi sangat tepat dan tidak menimbulkan bahaya radiasi terhadap
janin. Pemeriksaan dapat berupa transabdominal ultrasonografi atau
transvaginal ultrasonografi.
b) Pemeriksaan radio-isotop: plasentografi jaringan lunak, sitografi,
plasentografi indirect, arteriografi, dan amniografi.
c) Pemeriksaan laboratorium : HB, HT, Leukosit, Trombosit 13
19
VIII. Komplikasi Plasenta Previa
Ada beberapa komplikasi utama yang bisa terjadi pada ibu hamil yang
menderita plasenta previa, diantaranya ada yang bisa menimbulkan perdarahan
yang cukup banyak dan fatal. Dan komplikasi juga dapat terjadi pada janin yang
bersifat fatal.
1. Prolaps tali pusat
2. Prolaps plasenta
3. Perdarahan dan syok
4. Plasenta melekat sehingga harus dikeluarkan manual
5. Robekan jalan lahir karena suatu tindakan
6. Perdarahan post partum
7. Infeksi karena perdarahan yang banyak
8. Bayi premature atau lahir mati
20
Terapi Aktif (Tindakan segera)
Wanita hamil diatas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif
dan banyak, harus segera ditatalaksanakan secara aktif tanpa memandang
maturitas janin.
Lakukan Pemeriksaan dalam di meja operasi (PDMO) jika:
- Infus I transfusi telah terpasang
- Kehamilan > 37 minggu (berat badan > 2500 gram) dan inpartu
- Janin telah meninggal atau terdapat anomali kongenital mayor, seperti
anesefali.
- Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah jauh melewati pintu atas
panggul (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar).
Cara menyelesaikan persalinan dengan plasenta previa:
Prinsip utama adalah menyelamatkan ibu, walaupun janin meninggal atau tidak
punya harapan untuk hidup, tindakan ini tetap dilakukan. Cara persalinan yang
terbaik adalah tergantung dari derajat plasenta previa, paritas dan banyaknya
perdarahan.
1) Indikasi Seksio Sesarea :
a. Plasenta previa totalis
b. Plasenta previa pada primigravida
c. Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang
d. Anak berharga dan fetal distres
e. Plasenta previa lateralis jika :
• Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak
• Sebagian besar OUI ditutupi plasenta
• Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior)
f. Profuse bleeding, perdarahan sangat banyak dan mengalir dengan
cepat.
2) Partus per vaginam
Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada multipara
dan anak sudah meninggal atau prematur.
21
a. Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm), ketuban dipecah
(amniotomi) jika his lemah, diberikan oksitosin drip.
b. Bila perdarahan masih terus berlangsung, dilakukan SC.
c. Tindakan versi Braxton-Hicks dengan pemberat untuk
menghentikan perdarahan (kompresi atau tamponade bokong dan
kepala janin terhadap plasenta) hanya dilakukan pada keadaan darurat,
anak masih kecil atau sudah mati, dan tidak ada fasilitas untuk
melakukan operasi.
3) Pertolongan persalinan seksio sesaria merupakan bentuk pertolongan yang
paling banyak dilakukan. Bentuk operasi lainnya seperti:
a. Cunam Willet Gausz
Menjepit kulit kepala bayi pada plasenta previa yang ketubannya
telah dipecahkan
Memberikan pemberat sehingga pembukaan dipercepat
Diharapkan persalinan spontan
Sebagian besar dilakukan pada janin telah meninggal.
b. Versi Braxton Hicks
Dilakukan versi ke letak sungsang
Satu kaki dikeluarkan sebagai tampon dan diberikan pemberat
untuk mempercepat pembukaan dan menghentikan perdarahan.
Diharapkan persalinan spontan
Janin sebagian besar akan meninggal
c. Pemasangan kantong karet metreurynter
Kantong karet dipasang untuk menghentikan perdarahan dan
mempercepat pembukaan sehingga persalinan dapat segera
berlangsung. Dengan kemajuan dalam operasi kebidanan, pemberiam
transfusi, dan cairan maka tatalaksana pertolongan perdarahan
plasenta previa hanya dalam bentuk:
o memecahkan ketuban
o melakukan seksio sesaria
22
o untuk bidan segera melakukan rujukan sehingga mendapat
pertolongan yang cepat dan tepat.
Pada kasus yang terbengkalai, dengan anemia berat karena perdarahan
atau infeksi intra uterin, baik seksio sesaria maupun persalinan pervaginam sama
– sama tidak mengamankan ibu dan janinnya. Akan tetapi dengan bantuan
transfusi darah dan antibiotika secukupnya, seksio cesaria masih lebih aman
daripada persalinan pervaginam untuk semua kasus plasenta previa totalis dan
kebanyakan plasenta previa parsialis.2,8,16
a) Tujuan seksio caesarea : persalinan dengan segera sehingga uterus
segera berkontraksi dan menghentikan perdarahan, menghindarkan
kemungkinan terjadi robekan pada serviks jika janin dilahirkan
pervaginam.
b) Siapkan darah pengganti untuk stabilisasi dan pemulihan kondisi ibu.
23
His Kuat Biasa Hilang
Bunyi jantung - + -
anak
Periksa dalam Ketuban tegang, Jaringan plasenta Robekan
menonjol
Plasenta Tipis, cekung Selaput robek pada Biasa
pinggiran
XI. Prognosis
Prognosis ibu dan anak pada plasenta previa dewasa ini lebih baik jika
dibandingkan masa lalu. Hal ini berkat diagnosis yang lebih dini dan tidak invasif
dengan USG disamping ketersediaan transfusi darah dan infus cairan telah ada
hampir di semua rumah sakit. Sekarang penanganan relatif bersifat operatif dini,
maka angka mortalitas dan mordibitas ibu dan perinatal menurun.
24
BAB IV
ANALISA KASUS
25
dengan didapatkan hasil dari pemeriksaan fisik obstetri yaitu adanya darah yang
mengalir keluar dari jalan lahir kemudian pada ultrasonografi janin tunggal hidup
intra uterin presentasi kepala, plasenta menutupi ostium uteri internum.
Pasien ini memiliki faktor risiko yaitu usia diatas 35 tahun dan paritas
tinggi, sesuai dengan teori dapat meningkatkan risiko terjadinya plasenta previa.
Penatalaksanaan pasien ini adalah dilakukannya tindakan sectio caesarea. Sesuai
indikasi sectio caesaria dan karena usia kehamilan sudah mencapai 38 minggu.
26
BAB V
KESIMPULAN
27
DAFTAR PUSTAKA
28
14. WHO. Buku saku pelayanan kesehatan ibu di fasilitas kesehatan dasar dan
rujukan. Edisi pertama. 2013.
15. Gabbe SG, Jennifer RN, Joe LS. Obstetrics Normal and Problem
Pregnancies. Philadelphia: Elsevier. 2007.
16. DeCherney, Alan. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics &
Gynecology. Edisi 10. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc. 2007.
29