Anda di halaman 1dari 1

Jl. Catur Warga No.

13 Mataram | HP : 0878 7884 7788

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN TERBANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : dr. Musa Taufiq, Sp.OG
Jabatan : Spesialis Obstetri & Ginekologi

Menyatakan bahwa pasien di bawah ini:


Nama : Ayu Elita Sari
Tangal lahir : 21 Oktober 1994
Jenis kelamin : Perempuan
Diagnosa : Sehat

Sesuai dengan hasil pemeriksaan kami menyatakan bahwa yang bersangkutan saat ini sedang
dalam kondisi sehat dan mampu melakukan perjalanan dengan pesawat udara.

Mataram, 06 Februari 2024

(dr. Musa Taufiq, Sp.OG)

Anda mungkin juga menyukai