Nama : dr. Musa Taufiq, Sp.OG Jabatan : Spesialis Obstetri & Ginekologi
Menyatakan bahwa pasien di bawah ini:
Nama : Ayu Elita Sari Tangal lahir : 21 Oktober 1994 Jenis kelamin : Perempuan Diagnosa : Sehat
Sesuai dengan hasil pemeriksaan kami menyatakan bahwa yang bersangkutan saat ini sedang dalam kondisi sehat dan mampu melakukan perjalanan dengan pesawat udara.