Dr. Teguh Wiyono, Sp.

OG
Dokter Spesialis Kebidanan dan Penyakit Kandungan

PRAKTIK :
RUMAH SAKIT UMUM ”ANANDA” SRENGAT BLITAR
Jl. Mastrip No.14 Srengat Blitar
Telp. (0342) 553472

SURAT KETERANGAN

Bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Teguh Wiyono, Sp.OG
Jabatan : Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan
Menerangkan bahwa :
Nama : Ny. Anita Listianik
Umur : 34 tahun
Register : 44.92.03
Pekerjaan : IRT
Alamat : Karangamyar 5/2 - Ponggok
Berdasarkan pemeriksaan Obstetri Ginekologi dan Ultrasonografi pada tanggal 12 April
2018, yang bersangkutan dalam keadaan TIDAK HAMIL, dengan hari pertama haid terakhir
pada 03-04-2018
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk pengurusan pernikahan dan diharapkan dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Blitar, 12 April 2018

( dr. Teguh Wiyono, Sp.OG )

 Dr. Teguh Wiyono, Sp.OG
Dokter Spesialis Kebidanan dan Penyakit Kandungan

PRAKTIK :
RUMAH SAKIT UMUM ”ANANDA” SRENGAT
BLITAR
Jl. Mastrip No.14 Srengat Blitar
Telp. (0342) 553472
SURAT KETERANGAN

Bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Teguh Wiyono, Sp.OG
Jabatan : Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan
Menerangkan bahwa :
Nama : Ny. Eka Yuana
Umur : 25 tahun
Register : 89.07.04
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jatilengger Ponggok
Berdasarkan pemeriksaan Obstetri Ginekologi dan Ultrasonografi pada tanggal 09 Januari
2018, yang bersangkutan dalam keadaan tidak hamil, dengan hari pertama haid terakhir pada
tanggal 14-12-2017
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk pengurusan pernikahan dan diharapkan dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Blitar, 09 Januari 2018

dr. Teguh Wiyono, Sp.OG