Blitar, 10 Oktober

2015
Nomor :145/10/10/RSUA/X/2015
Lampiran :-
Perihal : Jaminan Pelayanan BPJS Kesehatan

Kepada Yth :
Pimpinan PT. Prudential
Di
Tempat

Bersama ini kami sampaikan bahwa:

Nama Pasien : Ny. Winarni

Umur : 50 Tahun
No. Rekam Medis : 26.11.02
No. Kartu BPJS : 0000977429226

Benar adalah Pasien rawat inap RSU Ananda yang dijamin pelayanan rawat inapnya oleh BPJS
Kesehatan, sesuai dengan ketentuan Jaminan Pelayanan Kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan.
Dengan keterangan sebagai berikut :

Diagnosa : Supravaginal Hysterectomy Salphygo

No. ICD X : D 25.9 + D 64.9
Hari Rawat : 5 Hari ( tgl 3-8-2015 s/d 7-8-2015)
Biaya yang dijamin BPJS Kesehatan
Dengan mekanisme klaim Klolektif : Rp. 1.516.772,-

Demikian kami sampaikan, kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Direktur RSU ANANDA

dr. Bramantya S.P

 Blitar, 11 Pebruari 2016

Nomor :145/10/10/RSUA/X/2015
Lampiran :-
Perihal : Jaminan Pelayanan BPJS Kesehatan

Kepada Yth :
Pimpinan PT. Prudential
Di
Tempat

Bersama ini kami sampaikan bahwa:

Nama Pasien : An. Afiko Yasashi R.

Umur :7 Tahun
No. Rekam Medis : 59.26.01
No. Kartu BPJS :

Benar adalah Pasien rawat inap RSU Ananda yang dijamin pelayanan rawat inapnya oleh BPJS
Kesehatan, sesuai dengan ketentuan Jaminan Pelayanan Kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan.
Dengan keterangan sebagai berikut :

Diagnosa : Supravaginal Hysterectomy Salphygo

No. ICD X : D 25.9 + D 64.9
Hari Rawat : 5 Hari ( tgl 6-02-2016 s/d 10-02-2015)
Biaya yang dijamin BPJS Kesehatan
Dengan mekanisme klaim Klolektif : Rp. 7.947.800,-

Demikian kami sampaikan, kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Direktur RSU ANANDA

dr. H. Zaenal