PRESENTASI KASUS

ANESTESI PADA PASIEN ILEUS OBSTRUKSI pada GERIATRI

Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Kepaniteraan Klinik Bagian

Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Disusun oleh :

Berlian Nila Sukma

20174011037

Diajukan kepada :

dr. Totok Kristiyono, M.Kes, Sp.An

BAGIAN ILMU ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF

RSUD KRT SETJONEGORO WONOSOBO
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2018

i
 LEMBAR PENGESAHAN
PRESENTASI KASUS
ANESTESI PADA PASIEN ILEUS OBSTRUKSI

Telah dipresentasikan pada tanggal :

Januari 2018

Oleh :

Berlian Nila Sukma

20174011037

Disetujui oleh :

Dosen Pembimbing Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif

RSUD KRT Setjonegoro, Wonosobo

dr. Totok Kristiyono, M.Kes, Sp.An

2
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum wr. wb.

Segala puji syukur bagi Alllah SWT, atas karunia dan nikmat-Nya yang telah diberikan.

Alhamdulilah, dengan penuh mengucap rasa syukur, penulis dapat menyelesaikan Referat “

Penatalaksanaan Anestesi Pada Pasien dengan Obesitas” ini.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada :

1. dr. Totok Kristiyono., M.Kes.,Sp.An., selaku pembimbing Kepaniteraan Klinik bagian

Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif sekaligus pembimbing presus di RSUD KRT

Setjonegoro, Wonosobo.

2. Seluruh Penata Anestesi, Perawat Instalasi Bedah Sentral, tenaga medis dan staf lainnya di

Instalasi Bedah Sentral yang telah berkenan membantu berjalannya Kepaniteraan Klinik

bagian Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif.

Semoga pengalaman dalam membuat Presentasi Kasus ini dapat memberikan hikmah bagi

semua pihak. Mengingat penyusunan Presentasi Kasus ini masih jauh dari kata sempurna, penulis

mengharapkan kritik dan saran yang dapat menjadi masukan berharga sehingga menjadi acuan

untuk penulisan Presentasi Kasus selanjutnya.

Wonosobo, Januari 2018

Penulis

3
Table of Contents
PRESENTASI KASUS .................................................................................................................... i
LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................................................ 2
PRESENTASI KASUS ................................................................................................................... 2
KATA PENGANTAR .................................................................................................................... 3
BAB I .............................................................................................................................................. 6
STATUS PASIEN .......................................................................................................................... 6
A. Identitas Pasien ................................................................................................................. 6
B. Anamnesis ........................................................................................................................ 6
o Keluhan Utama ................................................................................................................. 6
o Riwayat Penyakit Dahulu ................................................................................................. 6
C. Pemeiksaan Fisik .............................................................................................................. 6
D. Working Diagnosis ........................................................................................................... 8
E. Hasil Laboratorium .............................................................................................................. 8
F. Diagnosis Utama .................................................................................................................. 9
G. Penatalaksanaan ............................................................................................................... 9
H. Post Operasi.................................................................................................................... 10
BAB II........................................................................................................................................... 11
TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................................................... 11
A. Geriatri ........................................................................................................................... 11
B. Perubahan Fisiologi ........................................................................................................ 11
1. Sistem Kardiovaskuler ................................................................................................... 13
2. Sistem Respirasi ............................................................................................................. 15
3. Sistem Metabolik dan Endokrin ..................................................................................... 16
4. Sistem Renalis ................................................................................................................ 17
5. Sistem Hepatobilier dan Gastrointestinal ....................................................................... 18
6. Sistem Saraf Pusat .......................................................................................................... 18
7. Sistem Muskuloskeletal ..................................................................................................... 19
8. Farmakologi Klinis Pada Geriatri .................................................................................. 19
C. Anestesi Inhalasi ............................................................................................................ 21

4
 D. Anestesi Intravena dan Benzodiazepine ......................................................................... 22
E. Opiate ................................................................................................................................. 22
F. Pelumpuh Otot ................................................................................................................... 23
G. Anestesi neuraksial dan blok saraf perifer ..................................................................... 23
H. Keuntungan Obat-obat spesifik pada geriatri ................................................................. 24
I. Evaluasi dan Manjemen Preoperatif .................................................................................. 24
1. Evaluasi praoperatif........................................................................................................ 25
2. Manajemen perioperative ............................................................................................... 26
3. Manajemen Intraoperatif ................................................................................................ 27
4. Manajemen Pasca Operasi ............................................................................................. 31
5. Komplikasi Pasca Operasi.............................................................................................. 32
BAB IV ......................................................................................................................................... 34
KESIMPULAN ............................................................................................................................. 34
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................................... 37

5
 BAB I
STATUS PASIEN
A. Identitas Pasien
o Nama : Ny.M
o Usia : 63 Th
o Jenis Kelamin : Perempuan
o Alamat : Wonosobo
o Tanggal Masuk RS : 10 Januari 2018
o No RM :

B. Anamnesis
o Keluhan Utama : perut terasa sakit, pasien tidak bisa kentut dan BAB sejak
1 bulan yang lalu
o Riwayat Penyakit Sekarang
o Pasien datang ke IGD RSUD KRT Setjonegoro dengan keluhan perut terasa sakit.
Pasien mengaku perut terasa keras. Pasien mengaku tidak dapat buang air besar dan
kentut sejak satu bulan. Pasien mengaku nafsu makan menurun, sehari hanya makan
satu sendok saja. Keluhan mual dan muntah di sangkal pasien.
o Riwayat Penyakit Dahulu
hipertensi (+) Asma (-) DM(-)

C. Pemeiksaan Fisik
1. Keadaan Umum
- Keadaan Umum : Lemah
- Kesadaran : E4V5M6
2. Vital Sign
- Tekanan Darah : 150/90 mmHg
- Nadi : 93x/menit
- Respirasi : 20x/menit
- Temperatur : 37°C
3. Status Generalisata

6
a. Kepala
normosefali, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor +/+ 3mm, reflex
cahaya +/+,
b. Leher
JVP tidak meningkat, kelenjar getah bening tidak teraba membesar
c. Thorax
Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada normal, pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris,
tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi dinding dada.
Palpasi : vokal fremitus paru kanan sama dengan paru kiri
Perkusi : suara sonor pada seluruh lapang paru.
Auskultasi : suara dasar vesikuler pada paru-paru kanan dan kiri, tidak ditemukan
wheezing.
Cor
Inspeksi : ictus cordis tak terlihat.
Palpasi : ictus cordis tak teraba.
Perkusi : batas jantung  kanan atas : SIC II para sternalis dextra. Kanan bawah
: SIC IV linea parasternalis dextra. Kiri atas : SIC II linea mid clavicularis
sinistra. Kiri bawah : SIC IV linea mid clavicularis sinistra.
Auskultasi : SI-SII reguler. Tidak ada suara tambahan.
d. Abdomen :
I: cembung, tampak distensi
Aus : bising usus menurun
Pal : NT(+), teraba massa (-)
Per : hipertimpani
e. Ekstremitas
Tangan : Akral Hangat +/+, Oedem -/-
Kaki : Akral Hangat +/+, Oedem -/-

7
D. Working Diagnosis
Ileu Obsruksi

E. Hasil Laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Hemoglobin 12.8 13.2 – 17.3
Leukosit 10.2 3.8 – 10.6
Eosinofil 0.00 2.00 – 4.00
Basofil 0.10 0 – 1.00
Netrofil 45.80 50.00 – 70.00
Limfosit 26.30 25.00 – 40.00
Monosit 4.70 2.00 – 8.00
Hematokrit 37 40 – 52
Eritrosit 4.60 4.40 – 5.90
MCV 95 80 – 100
MCH 30 26 – 34
MCHC 33 32 – 36
Trombosit 329 150 – 400
PT 11 9.0-15.0
APTT 26.7 25.0-40.0
SGPT 12.1 0-50
SGOT 23.3 0-50
GDS 84
HbSAg (-)
Ureum 38.6 <50
Creatinine 0.52 0.60-1.10

8
F. Diagnosis Utama

G. Penatalaksanaan

1. Persiapan Operasi
 Lengkapi Informed Consent Anestesi
 Puasa 8 jam sebelum operasi
 Tidak menggunakan perhiasan/kosmetik
 Tidak menggunakan gigi palsu
 Memakai baju khusus kamar bedah
2. Diagnosis Pra bedah :
3. Diagnosis Pasca Bedah :
4. Jenis Anestesi : General Anestesi
5. Teknik : GA-ETT
6. Mulai Anestesi : 13 Januari 2018, pukul
7. Mulai Operasi : 13 Januari 2018, pukul
8. Premedikasi : Ondansetron 8mg, Ketorolac 30mg, fentanyl
100mcq
9. Induksi : propofol 100mg, midazolam 2,5mg
10. Muscle relaxan : Tramus
11. Intubasi : ETT no. 6.5
12. Pemeliharaan : Isoflurance 2 vol%, O2
13. Jenis cairan : HES 6%, Asering dengan
14. Kebutuhan cairan selama anesthesi :

input output

KL KO darah darah urin MT KC

1500cc - - 200x3600 - 480 420

9
 15. Pemantauan selama tindakan Anesthesi:
 Pasien dilakukan anestesi pada tanggal 13 Januari 2018 pada jam 19.50 dan
operasi dimulai jam 20.00
 Pasien dipasang alat pantau untuk mengawasi tanda vital dan saturasi oksigen.
 Dilakukan premedikasi dengan memasukkan Ondansetron 8mg dan Ketorolac
30 mg, fentanyl 100mcq
 Maintenance diberikan O2 3 lpm kemudian dilakukan kontrol pada tanda vital
dan saturasi oksigen setiap 15 menit.
 Selama anastesi berlangsung TD berkisar 100/70 mmHg – 125/80 mmHg dan
nadi berkisar 60-100 kali/menit.
 Selama operasi cairan masuk HES 6%, asering 500ml
 Lama anestesi 180 menit/ 3 jam
16. Selesai operasi pukul 23.00
17. Intruksi post bedah pasien

Posisi pasien : Supine

Awasi tekanan darah post operasi setiap 15 menit selama 2 jam
Pasien masuk ke ICU dengan indikasi pasca pembedahan mayor dengan
hemodinamik tidak seimbang
Lain-lain: pemberian deksketoprofen dan granisetron dalam infus tutofusin 20tpm

H. Post Operasi
o Pemberian deksketoprofen dan granisetron dalam infus tutofsin 20 tpm
o Pasien masuk ke ICU dengan indikasi pasca pembedahan mayor dengan
hemodinamik tidak seimbang.

10
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Geriatri
Geriatri atau Lanjut Usia adalah ilmu yang mempelajari tentang aspek-aspek klinis dan
penyakit yang berakitan dengan orang tua. Dikatakan pasien geriatri apabila :
o Keterbatasan fungsi tubuh yang berhubungan dengan makin meningkatnya usia

o Adanya akumulasi dari penyakit-penyakit degeneratif

o Lanjut usia secara psikososial yang dinyatakan krisis bila : a) Ketergantungan pada orang
lain b) Mengisolasi diri atau menarik diri dari kegiatan kemasyarakatan karena berbagai
sebab

o Hal-hal yang dapat menimbulkan gangguan keseimbangan (homeostasis) yang progresif.

Batasan lanjut usia menurut WHO

1. Middle age (45-59 th)
2. Elderly (60-70 th)
3. Old/lansia (75-90 th)
4. Very Old/sangat tua (>90 th)

B. Perubahan Fisiologi
Menua adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan
untuk memperbaiki diri/mengganti diri dan mempertahankan struktur dan fungsi normalnya
sehingga tidak dapat betahan terhadap jejas (termasuk infeksi) dan memperbaiki kerusakan
yang diderita. Dengan begitu manusia secara progresif akan kehilangan daya tahan terhadap
infeksi dan akan menumpuk makin banyak distorsi metabolik dan struktural yang disebut
penyakit degeneratif (hipertensi, aterosklerosis, DM, dan kanker). Perubahan fisiologis
penuaan dapat mempengaruhi hasil operasi tetapi pe-nyakit penyerta lebih berperan sebagai
faktor risiko. Secara umum pada usila terjadi penurunan cairan tubuh total dan lean body mass

11
dan juga menurunnya respons regulasi termal, dengan akibat mudah terjadi intoksikasi obat
dan juga mudah terjadi hipotermia

gamabar 1: fungsi organ berdasarkan umur

12
1. Sistem Kardiovaskuler

Penting untuk membedakan antara perubahan pada fisiologi yang normalnya

menyertai proses penuaan dan patofisiologi dari penyakit yang umum pada populasi
geriatri. Penurunan dari elastisitas arterial yang disebabkan oleh fibriosis adalah bagian
dari proses penuaan yang normal. Penurunan komplians arterial menghasilkan peningkatan
afterload, peningkatan tekanan darah sistolik, dan hipertropi ventrikel kiri. Myokardial
fibrosis dan kalsifikasi dari katup jantung juga umum terjadi (Darmojo, 2009).
Kemampuan cadangan kardiovaskular menurun, sejalan dengan pertambahan usia
di atas 40 tahun. Penurunan kemampuan cadangan ini sering baru diketahui pada saat
terjadi stres anestesia dan pembedahan. Akibat proses penuaan pada sistem kardiovaskular,
yang tersering adalah hipertensi. Pada pasien manula hipertensi harus diturunkan secara
perlahan lahan sampai tekanan darah 140/90 mmHg. Pada manula, tekanan sistolik sama
pentingnya dengan tekanan diastolik. Tahanan pembuluh darah perifer biasanya meningkat
akibat penebalan serat elastis dan peningkatan kolagen serta kalsium di arteri-arteri besar.
Kedua hal tersebut sering menurunkan isi cairan intra-vaskuler. Waktu sirkulasi
memanjang dari aktivitas baroreseptor menurun (Darmojo, 2009).

13
 Disfungsi distolik yang jelas dapat terlihat pada hipertensi sistemik, penyakit arteri
koroner, cardiomiopati, dan penyakit katup jantung, umumnya stenosis aorta. Pasien dapat
asimptomatis, atau dapat mengeluhkan ketidak mampuan untuk berolahraga, dispneu,
batuk atau pingsan. Disfungsi diastolik mengakibatkan peningkatan ventricular-end
diastolik pressure yang relatif besar dengan volume ventrikel kiri yang sedikit berkurang.
Pelebaran atrial adalah predisposisi terjadinya atrial fibrilasi dan atrial flutter. Pasien
beresiko terjadinya congestif heart failure (Darmojo, 2009).

Terdapat peningkatan tonus vagal dan penurunan sensitivitas reseptor adrenergic yang
memicu penurunan laju jantung. Fibrosis dari sistem konduksi dan berkurangnya sel
sinoatrial node meningkatkan insidensi disritmia, artrial fibrilasi dan artrial flutter.
Terjadi penurunan respon terhadap rangsangan simpatis, dan kemampuan adaptasi serta
autoregulasi menurun. Perubahan pembuluh darah seperti di atas juga terjadi pada
pembuluh koroner dengan derajat yang bervariasi, disertai penebalan dinding ventrikel.

14
sistem konduksi jantung juga dipengar uhi oleh proses penuaan, sehingga sering terjadi
LBBB, perlambatan konduksi intraventikular, perubahan-perubahan segmen ST dan
gelombang T serta fibrilasi atrium. Semua hal di atas mengakibatkan penurunan
kemampuan respon sistem kardiovaskuler dalam menghadapi stres. Pemulihan anestesi
juga memanjang (Darmojo, 2009).

2. Sistem Respirasi

Pada pasien usia lanjut, elastisitas paru-paru, pengembangan paru-paru dan dinding dada,
total lung capacity / kapasitas paru total (TLC),forced vital capacity / kapasitas vital paksa
(FVC), forced expiratory volume in one second / volume ekspirasi paksa dalam satu detik
(FEV1),vital capacity / kapasitas vital (VC) dan inspiratory reserve volume /volume
cadangan inspirasi (IRV) semuanya mengalami penurunan yang disertai dengan
peningkatan volume residu. Meskipun functional residual capacity / kapasitas residual
fungsional (FRC) tidak berubah. PaO2 juga menurun seiring dengan pertambahan usia
(PaO2 = 13.3-umur/30 kPa, atau Pao2 = 100-umur/4mmHg) meskipun PaCO2 tetap
konstan.

Penurunan elastisitas paru-paru diakibatkan oleh penurunan sebesar 15% dari

fungsi alveolar pada usia 70 tahun, sehingga keadaan ini tampak seperti pada emfisema.
Kehilangan fungsi alveoli pada daerah lapangan paru tertentu menyebabkan peningkatan
volume dead space yang meningkatkan ketidaksesuaian ventilasi-perfusi (V / Q ).Hal ini
meningkatkan gradien O2 alveoli-arterial dan mengurangi PaO2 istirahat. meningkatnya
ketidakserasian antara ventilasi dan perfusi, mengganggu mekanisme ventilasi, dengan
15
akibat menurunnya kapasitas vital dan cadangan paru, meningkatnya pernafasan
diafragma, jalan nafas menyempit dan terjadilah hipoksemia. Menurunnya respons
terhadap hiperkapnia, sehingga dapat terjadi gagal nafas.
Penurunan pengembangan dinding dada meningkatkan kerja pernapasan dan
mengurangi ventilasi maksimal permenit. Kehilangan massa otot skelet dinding dada lebih
memperburuk proses ini. Karena penurunan recoil elastis paru-paru, volume akhir respirasi
meningkat sedemikian rupa sehingga melebihi kapasitas residual fungsional pada usia >
65 tahun.
Proteksi jalan nafas yaitu batuk, pembersihan mucociliary, refleks laring dan faring
pada geriatri juga menurun sehingga berisiko terjadi infeksi dan kemungkinan aspirasi isi
lambung lebih besar .

Pencegahan terjadinya hipoksia perioperatif meliputi, periode preoksigenasi yang lebih

panjang, pemberian konsentrasi oksigen inspirasi yang lebih tinggi selama anastesi,
kenaikan kecil pada tekanan positive end expiratory dan toilet pulmoner yang agresif.
Aspirasi pneumonia adalah komplikasi yang umum dan berpotensial untuk membahayakan
nyawa. Predisposisi dari terjadi nya aspirasi pneumonia adalah adanya penurunan protektic
laryngeal reflek yang terjadi seiring dengan penuaan.

3. Sistem Metabolik dan Endokrin

Konsumsi oksigen basal dan maksimal menurun seiring dengan usia. Setelah mencapai berat
maksimal pada usia 60 tahun, kebanyakan pria dan wanita akan mulai mengalami penurunan

16
berat badan, umumnya hingga mencapai berat kurang dari berat orang-orang usia muda
kebanyakan. Produksi panas menurun, kehilangan panas meningkat, dan pusat pengaturan suhu
di hipotalamus menjadi lebih rendah dari sebelumnya. Peningkatan resistensi insulin memicu
penurunan progresif kemampuan tubuh untuk mengatur beban glukosa. Respon neuroendokrin
terhadap stres cenderung stabil atau sedikit menurun pada kebanyakan pasien tua yang sehat.
Penuaan berkaitan dengan penurunan respon terhadap agen β-adrenergic (endogenous β-
blockade). Level norepinefrin yang bersirkulasi dalam darah mengalami peningkatan pada
pasien tua.

4. Sistem Renalis

Pada ginjal jumlah nefron berkurang, sehingga laju filtrasi glomerulus ( LFG) menurun,
dengan akibat mudah terjadi intoksikasi obat. Hal ini disebabkan karena glomerulus dan
tubular di ginjal di gantikan oleh lemak dan jaringan fibrotik. Respon terhadap hormon diuretik
dan hormon aldosteron berkurang Respons terhadap kekurangan Na juga menurun, sehingga
berisiko terjadi dehidrasi. Kemampuan mengeluar kan garam dan air berkurang, dapat terjadi
over load cairan dan juga menyebabkan kadar hiponatremia. Ambang rangsang glukosuria
meninggi, sehingga glukosa urin tidak dapat dipercaya. Produksi kreatinin menurun karena
berkurangnya massa otot, sehingga meskipun kreatinin serum normal, tetapi LFG telah
menurun. Perubahan-perubahan di atas menuurunkan kemampuan cadangan ginjal, sehingga
manula tidak dapat mentoleransi kekurangan cairan dan kelebihan beban zat terlarut. Pasien-
pasien ini lebih mudah mengalami peningkatan kadar kalium dalam dar ahnya, apalagi bila
diberikan larutan garam kalium secara intravena. Kemampuan untuk mengekskresi obat
menurun dan pasien manula ini lebih mudah jatuh ke dalam asidosis metabolik. Kemungkinan
trerjadi gagal ginjal juga meningkat.

17
 5. Sistem Hepatobilier dan Gastrointestinal

Massa hepar berkurang seiring dengan penuaan, dengan diikuti oleh penurunan
hepatic blood flow. Fungsi hepar menurun sesuai dengan berkurang nya massa hepar.
Dengan demikian laju biotransformasi dan produksi albumin berkurang. Level plasma
colinesterasi pada pria tua juga berkurang. Pasien manula mungkin sekali lebih mudah
mengalami cedera hati akibat obat-obat, hipoksia dan transfusi darah. Terjadi pemanjangan
waktu paruh obat-obat yang diekskresi melalui hati.

Tingkat keasaman lambung cenderung meningkat, meski masa pengosongan lambung

diperpanjang. Akibat menurunnya fungsi persarafan sistem gastrointestinal, sfingter
gastro-esofageal tidak begitu baik lagi, disamping waktu pengosongan lambung yang
memanjang sehingga mudah terjadi regurgitasi (Darmojo, 2009).

6. Sistem Saraf Pusat

Pada sistem saraf pusat, terjadi perubahan-perubahan fungsi kognitif, sensoris,

motoris, dan otonom. Kecepatan konduksi saraf sensoris berangsur menurun. Perfusi otak
dan konsumsi oksigen otak menurun sampai 10%-20%. Berat otak menurun karena
berkurangnya jumlah sel neuron, terutama di korteks otak maupun otak kecil. Berat otak
pada orang dewasa muda rata-rata 1400 g, akan menurun menjadi 1150 g pada usia 80
tahun. Dikatakan, terdapat korelasi positif antara berat otak dan harapan hidup. Ukuran
neuron berkurang, dan neuron kehilangan kompleksitas pohon dendrit, dan jumlah sinaps
juga berkurang. Terdapat juga penurunan fungsi neurotransmiter. Sintesis dari beberapa
neurotransmiter seperti domapin, dan jumlah dari reseptor mereka berkurang. Serotonic,

18
adrenergic, dan γ-aminobutyric acid (GABA) binding site juga berkurang. Sedangkan
jumlah astrosit dan sel microglial bertambah. Degenerasi sel saraf perifer mengakibatkan
kecepatan konduksi yang memanjang dan atropi otot skeletal. Konsentrasi alveolar
minimum dari anestetika juga menurun dengan bertambahnya usia (Darmojo, 2009).
Perubahan-perubahan tersebut mengakibatkan manula lebih mudah dipengaruhi
oleh efek samping obat terhadap sistem saraf. Pasien tua sering memerlukan lebih banyak
waktu untuk sembuh total dari efek CNS yang diakibatkan oleh anastesi umum. Umumnya
mereka mengalami kebingungan atau disorientasi preoperatif. Banyak pasien tua
mengalami berbagai derajat dari acute confusional state, delirium atau cognitive disfungsi
postoperatif. Etiologi dari cognitif disfungsi postoperatif (POCD) biasanya multifaktorial,
termasuk efek samping obat, nyeri, demensia, hipotermia dan gangguan metabolik. Pasien
tua juga biasanya sensitif terhadap agen kolinergic yang bekerja sentral, seperti scopolamin
dan atropine (Darmojo, 2009).

7. Sistem Muskuloskeletal
Massa otot berkurang, neuromuscular junction juga menipis. Kulit mengalami atropi
seiring dengan usia, dan mudah mengalami trauma akibat pemasangan selotape,
electrocautery pad, dan electrocardiography electroda. Vena rapuh dan mudah pecah akibat
pada pemasangan infus intravena. Sendi artritis mudah terganggu oleh perubahan posisi.
Penyakit degenerative
servikal tulang belakang dapat membatasi ekstensi leher sehingga membuat intubasi
menjadi sulit (Darmojo, 2009).

8. Farmakologi Klinis Pada Geriatri

Faktor-faktor yang mempengaruhi respons farmakologi pasien berusia lanjut meliputi :
o Ikatan protein plasma
Protein pengikat plasma yang utama untuk obat-obat yang bersifat asam adalah
albumin dan untuk obat-obat dasar adalah α1-acid glikoprotein. Kadar sirkulasi
albumin akan menurun sejalan dengan usia, sedangkan kadar α1-acid glikoprotein
meningkat. Dampak gangguan protein pengikat plasma terhadap efek obat
tergantung pada protein tempat obat itu terikat, dan menyebabkan perubahan fraksi
19
 obat yang tidak terikat. Hubungan ini kompleks, dan umumnya perubahan kadar
protein pengikat plasma bukanlah faktor redominan yang menentukan bagaimana
farmakokinetik akan mengalami perubahan sesuai dengan usia.5
o Perubahan komposisi tubuh
Perubahan komposisi tubuh terlihat dengan adanya penurunan massa tubuh,
peningkatan lemak tubuh, dan penurunan air tubuh total. Penurunan air tubuh total
dapat menyebabkan mengecilnya kompartemen pusat dan peningkatan konsentrasi
serum setelah pemberian obat secara bolus. Selanjutnya, peningkatan lemak tubuh
dapat menyebabkan membesarnya volume distribusi, dengan potensial
memanjangnya efek klinis obat yang diberikan. 5
o Metabolism obat
Seperti yang telah didiskusikan sebelumnya, gangguan hepar dan klirens ginjal
dapat terjadi sesuai dengan penambahan usia. Tergantung pada jalur degradasi,
penurunan reversi hepar dan ginjal dapat mempengaruhi profil farmakokinetik
obat.5
o Farmakodinamik
Respons klinis terhadap obat anestesi pada pasien usia lanjut mungkin disebabkan
karena adanya gangguan sensitivitas pada target organ ( farmakodinamik). Bentuk
sediaan obat yang diberikan dan gangguan jumlah reseptor atau sensitvitas
menentukan pengaruh gangguan farmakodinamik efek anestesi pada pasien usia
lanjut. Umumnya, pasien berusia lanjut akan lebih sensitif terhadap obat anestesi.
Jumlah obat yang diperlukan lebih sedikit dan efek obat yang diberikan bisa lebih
lama. 5
Respons hemodinamik terhadap anestesi intravena bisa menjadi berat karena
adanya interaksi dengan jantung dan vaskuler yang telah mengalami penuaan.
Kompensasi yang diharapkan sering tidak terjadi karena perubahan fisiologis
berhubungan dengan proses penuaan normal dan penyakit yang berhubungan
dengan usia. Apapun penyebab efek farmakologik yang terganggu, pasien berusia
lanjut biasanya memerlukan penurunan dosis pengobatan yang secukupnya.5

20
C. Anestesi Inhalasi

Konsentrasi alveolar minimum ( minimum alveolar concentration = MAC)

mengalami penurunan kurang lebih 4% per dekade pada mayoritas anestesi inhalasi.
Mekanisme kerja anestesi inhalasi berhubungan dengan gangguan pada aktivitas kanal
ion neuronal terhadap nikotinik, asetilkolin, GABA dan reseptor glutamat. Mungkin
adanya gangguan karena penuaan pada kanal ion, aktivitas sinaptik, atau sensitivitas
reseptor ikut bertanggung jawab terhadap perubahan farmakodinamik tersebut.3
Konsentrasi minimum alveolar (MAC) dari semua obat-obatan inhalasi berkurang
sekitar 4-5% per dekade di atas usia 40 tahun. Oleh karena itu pasien usia lanjut
membutuhkan volume anestesi inhalasi yang lebih rendah untuk mencapai efek yang
sama dengan pasien yang lebih muda. Isoflurane adalah mungkin yang paling sesuai,
karena relatif stabil dalam sistem kardiovaskuler, memiliki onset dan durasi kerja yang
singkat dan hanya 0,2% dari dosis diberikan yang dimetabolisme. Terdapat efek depresi
miokard dari anestesi volatile yang berlebihan pada pasien usia lanjut, sedangkan
isoflurane dan desflurane jarang menimbulkan efek takikardi. Dengan demikian
isoflurane dapat mengurangi curah jantung dan denyut jantung pada pasien usia lanjut.
Obat-obatan inhalasi yang kurang larut seperti sevofluran dan desflurane mengalami
metabolisme yang minimal dan sebagian besar diekskresikan oleh paru-paru. Halotan
memiliki keuntungan dengan kurang menimbulkan iritasi pada saluran pernapasan,
meskipun obat ini meningkatkan sensitifitas miokardium terhadap katekolamin dan
mungkin dapat memicu takiaritmia. Eter telah digunakan dengan baik selama bertahun-
tahun, dan pada pasien usia lanjut sebaiknya diberikan pada konsentrasi rendah dengan
dukungan ventilasi. Hal ini memungkinkan pasien untuk bangun lebih cepat daripada
anestesi dengan konsentrasi eter yang lebih tinggi.1,8
Pemulihan dari anestesi dengan obat-obatan anestesi volatile mungkin dapat
memanjang karena adanya peningkatan volume distribusi (lemak tubuh meningkat),
penurunan fungsi hepar (penurunan metabolisme halotan), dan penurunan pertukaran
gas paru. Eliminasi cepat dari desflurane dapat menjadi alasan sebagai anestesi yang
dipilih untuk pasien usia lanjut.

21
D. Anestesi Intravena dan Benzodiazepine
Tidak ada perubahan sensitivitas otak terhadap tiopental yang berhubungan dengan
usia. Namun, dosis tiopental yang diperlukan untuk mencapai anestesia menurun sejalan
dengan pertambahan usia. Penurunan dosis tiopental sehubungan dengan usia
disebabkan karena penurunan volume distribusi inisial obat tersebut. Penurunan volume
distribusi inisial terjadi pada kadar obat dalam serum yang lebih tinggi setelah
pemberian tiopental dalam dosis tertentu pada pasien berusia lanjut. Sama seperti pada
kasus etomidate, perubahan farmakokinetik sesuai usia (disebabkan karena penurunan
klirens dan volume distribusi inisial), bukan gangguan responsif otak yang terganggu,
bertanggung jawab terhadap penurunan dosis etomidate yang diperlukan pada pasien
berusia lanjut. Otak menjadi lebih sensitif ter hadap efek propofol, pada usia lanjut.
Selain itu, klirens propofol juga mengalami penurunan. Efek penambahan ini
berhubungan dengan peningkatan.
sensitivitas terhadap propofol sebesar 30-50% pada pasien dengan usia lanjut.
Dosis yang diperlukan midazolam untuk menghasilkan efek sedasi selama
endoskopi gastrointestinal atas mengalami penur unan sebesar 75% pada pasien berusia
lanjut. Perubahan ini berhubungan dengan peningkatan sensitivitas otak dan penurunan
klirens obat.3
E. Opiate
Usia merupakan prediktor penting perlu tidaknya penggunaan morfin post operatif,
pasien berusia lanjut hanya memer lukan sedikit obat untuk menghilangkan rasa nyeri.
Morfin dan metabolitnya morphine-6- glucuronide mempunyai sifat analgetik. Klirens
morfin akan menurun pada pasien berusia lanjut. Morphine-6-glucuronide tergantung
pada eksresi renal. Pasien dengan insufisiensi ginjal mungkin menderita gangguan
eliminasi morfin glucuronides, dan hal ini bertanggung jawab terhadap peningkatan
analgesia dari dosis morfin yang diberikan pada pasien berusia lanjut.3
Sufentanil, alfentanil, dan fentanil kurang lebih dua kali lebih poten pada pasien
berusia lanjut. Penemuan ini berhubungan dengan peningkatan sensitivitas otak
terhadap opioid sejalan dengan usia, bukan karena gangguan farmakokinetik.
Penambahan usia berhubungan dengan perubahan farmakokinetik dan farmakodinamik
dari remifentanil. Pada usia lanjut terjadi peningkatan sensitivitas otak terhadap
22
 remifentanil. Remifentanil kurang lebih dua kali lebih poten pada pasien usia lanjut, dan
dosis yang diperlukan adalah satu setengah kali bolus. Akibat volume kompar temen
pusat, VI, dan penurunan klirens pada usia lanjut, maka diperlukan kurang lebih
sepertiga jumlah infus.3,7

F. Pelumpuh Otot
Umumnya, usia tidak mempengaruhi farmakodinamik pelumpuh otot. Durasi kerja
mungkin akan memanjang, bila obat tersebut tergantung pada metabolisme ginjal atau
hati. Diperkirakan terjadi penurunan pancuronium pada pasien berusia lanjut, karena
ketergantungan pancuronium terhadap eksresi ginjal. Perubahan klirens pancuronium
pada usia lanjut masih kontroversial. Atracurium bergantung pada sebagian kecil
metabolisme hati dan ekskresi, dan waktu paruh eliminasinya akan memanjang pada
pasien usia lanjut. Tidak terjadi perubahan klirens dengan bertambahnya usia, yang
menunjukkan adanya jalur eliminasi alternatif (hidrolisis eter dan eliminasi Hoffmann)
penting pada pasien berusia lanjut. Klirens vecuronium plasma lebih rendah pada pasien
berusia lanjut. Durasi memanjang yang berhubungan dengan usia terhadap kerja
vecuronium menggambarkan penurunan reversi ginjal atau hepar.3,7

G. Anestesi neuraksial dan blok saraf perifer

Persentase obat anestesia tidak berdampak terhadap durasi blokade motorik dengan
pemberian anestesi bupivacaine. Waktu onset akan menurun, bagaimanapun juga
penyebaran anestesi akan lebih baik dengan pemberian cairan bupivacaine hiperbarik.
Dampak usia terhadap durasi anestesia epidural tidak terlihat pada pemberian
bupivacaine 0,5% . Waktu onset akan memendek, dan kedalaman blok anestesia akan
bertambah besar. Terlihat klirens plasma lokal anestesi yang menurun pada pasien
berusia lanjut. Hal ini dapat menjadi faktor yang mengurangi penambahan dosis dan
jumlah infus selama pemberian dosis berulang dan teknik infus berkesinambungan.

23
H. Keuntungan Obat-obat spesifik pada geriatri
Penyakit penyerta preoperatif merupakan determinan yang lebih besar terhadap
komplikasi post operatif dibandingkan dengan penatalaksanaan anestesi. Beberapa
pendapat menitikberatkan pada penatalaksanaan farmakologi dan fisiologi terhadap usia
lanjut. Metode titrasi opioid mungkin lebih baik menggunakan opioid dngan kerja
singkat seperti remifentanil. Dengan menambahkan dosis bolus dan infus, variabilitas
farmakokinetik remifentanil akan lebih rendah bila dibandingkan dengan opioid
intrvena lainnya. Sama halnya dengan pilihan menggunakan pelumpuh otot dengan
kerja yang lebih singkat. Beberapa penelitian menunjukkan adanya peningkatan
insidens komplikasi pulmoner dan blok residual postoperatif pada pasien yang diberikan
pancuronium bila dibandingkan dengan atracurium atau vecuronium. Penggunaan
sugammadex sebagai obat reversal untuk rocuronium akan meningkatkan penggunaan
pelumpuh otot pada pasien berusia lanjut. Bila dibandingkan dengan anestesi inhalasi,
tidak ditemukan perbedaan yang bermakna pada pemulihan profil fungsi kognitif.3

I. Evaluasi dan Manjemen Preoperatif

Terdapat dua prinsip yang harus diingat pada saat melakukan evaluasi pre-operatif pasien
geriatri :
1. Pasien harus selalu dianggap mempunyai risiko tinggi menderita penyakit yang
berhubungan dengan penuaan. Penyakit- penyakit biasa pada pasien dengan usia lanjut
mempunyai pengaruh yang besar terhadap penanganan anestesi dan memerlukan
perawatan khusus serta diagnosis. Penyakit kardiovaskuler dan diabetes umumnya sering
ditemukan pada populasi ini. Komplikasi pulmoner mempunyai insidens sebesar 5,5%
dan merupakan penyebab morbiditas ketiga tertinggi pada pasien usia lanjut yang akan
menjalani pembedahan non cardiac.4
2. Harus dilakukan pemeriksaan derajat fungsional sistem organ yang spesifik dan pasien
secara keseluruhan sebelum pembedahan. Pemeriksaan laboratorium dan diagnostik,
riwayat, pemeriksaan fisik, dan determinasi kapasitas fungsional harus dilakukan untuk
mengevaluasi fisiologis pasien. Pemeriksaan laboratorium harus disesuaikan dengan
riwayat pasien, pemeriksaan fisik, dan prosedur pembedahan yang akan dilakukan, dan
bukan hanya berdasarkan atas usia pasien saja.4
24
1. Evaluasi praoperatif
Penilaian pra operasi memainkan bagian penting dalam mengurangi komplikasi
pasca operasi. Pemahaman tentang status fisik pasien akan memberikan panduan terhadap
penilaian jenis penyakit komorbid dan tingkat keparahannya, jenis monitoring yang
diperlukan, optimasi pra operasi dan prediksi akan timbulnya komplikasi pasca operasi.
Pemahaman riwayat penyakit yang mendetail, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
laboratorium dan penilaian risiko tindakan pembedahan harus difokuskan selama evaluasi
pra operasi.6
a. Informed Consent
Pasien, anggota keluarga atau wali pasien harus diberitahu tentang
intervensi bedah dan kemungkinan komplikasi yang dapat timbul. Kapasitas
putusan merupakan prasyarat untuk suatu informed consent yang sesuai dengan
hukum dan moral. Pasien usia lanjut mungkin tidak sepenuhnya memahami
intervensi yang direncanakan, sehingga kerabat terdekat harus terlibat untuk
memperoleh informed consent yang terperinci. Status mental dan kognitif pasien
harus dipertimbangkan dan didokumentasikan. 6
b. Riwayat penyakit dan status gizi
Riwayat kondisi medis lengkap dan operasi sebelumnya harus dicatat
karena pasien usia lanjut biasanya sedang menjalani banyak terapi obat-obatan.
Defisiensi nutrisi yang sering dialami oleh pada usia lanjut harus dinilai secara
akurat. Hitung darah lengkap yang menunjukkan anemia, kadar albumin serum
yang kurang dari 3.2g/dl dan kolesterol kurang dari 160mg/dl telah terbukti sebagai
penanda risiko outcome pasca operasi yang merugikan. Indeks massa tubuh yang
kurang dari 20 kg/m2 pada pasien usia lanjut mungkin mengarahkan peningkatan
morbiditas karena penyembuhan luka yang tertunda, sehingga suplemen gizi pra
operatif harus dipertimbangkan.
c. Pemeriksaan fisik
Meskipun pasien usia lanjut memiliki riwayat medis yang panjang, mereka
biasanya tidak memberikan rincian penyakit mereka, ini merupakan konsekuensi
yang tidak dapat dihindari akibat usia tua. Pemeriksaan fisik harus mencakup

25
 informasi yang mendetail tentang status hidrasi, gizi, tekanan darah, nadi dan
kondisi sistemik.5
Penilaian status mental pra operasi sangat penting karena biasanya
mencerminkan status kognitif pasca operasi. Demensia pra operasi merupakan
prediktor yang penting dari outcome bedah yang buruk.

d. Pemeriksaan penunjang
Pasien usia lanjut harus menjalani berbagai tes yang akan membantu
menentukan parameter kesehatan pasien, bahkan pada mereka yang sehat dan
termasuk diantaranya:
- Hitung darah lengkap: Hb, jumlah limfosit
- Urem, kreatinin dan elektrolit akan memberikan informasi tentang fungsi
ginjal karena akan mengalami perubahan secara bertahap dengan
pertambahan usia. Bersihan kreatinin merupakan indeks penting.
- Gula darah dan kolesterol harus diperiksa karena tingginya insiden diabetes
mellitus dan ateroskleorsis.
- Kadar albumin dan fungsi pembekuan darah
- Pemeriksaa elektrokardiogram (EKG) harus dilakukan pada semua pasien
yang berusia di atas 60 tahun, terlepas dari ada riwayat penyakit jantung
atau tidak.
- Rontgen dada dan tes fungsi paru pada pasien dengan penyakit paru
obstruktif kronis.
- Pemeriksaan jantung.

2. Manajemen perioperative
Tidak ada istilah "terlalu tua" untuk tindakan operasi. Pada umumnya hal yang
harus dipikirkan adalah bahwa komorbiditas meningkat dengan pertambahan usia lebih
penting dari usia pasien itu sendiri. Penelitian Forrest terhadap 17.201 pasien menunjukkan
bahwa, risiko outcome yang berat menurun dari 3% menjadi 2% dari umur 20-an ke umur
26
 40-an, namun meningkat secara linear setelahnya (dari 2% pada umur 40-an sampai 6%
pada umur 80-an).10
Penyakit yang umumnya ditemukan pada usia lanjut memiliki dampak yang
signifikan terhadap tindakan anestesi dan memerlukan perawatan khusus, sehinggan
Penting untuk menentukan status fisik pasien dan memperkirakan cadangan fisiologis
dalam evaluasi preanestesi. Jika kondisi dapat dioptimalkan sebelum operasi, maka operasi
dapat dilakukan tanpa penundaan. Penundaan operasi yang lama dapat meningkatkan
morbiditas. Diabetes mellitus dan penyakit kardiovaskular adalah penyakit yang paling
sering dialami oleh pasien geriatri. Komplikasi paru adalah salah satu penyebab utama
morbiditas pascabedah pada pasien usia lanjut. Untuk pasien ini diperlukan optimasi paru-
paru. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan laboratorium dan
diagnostik sangat penting. Masalah yang yang harus selalu dipikirkan pada pasien geriatri
adalah kemungkinan terjadinya depresi, malnutrisi, imobilitas dan dehidrasi. Sehingga
penting untuk menentukan status kognitif seorang pasien usia lanjut. Defisit kognitif
berkaitan dengan outcome yang buruk dan morbiditas perioperatif yang lebih tinggi.
Namun masih kontroversial apakah anestesi umum dapat mempercepat perkembangan
demensia senilis. 6,10
Walaupun masih terdapat banyak pertanyaan, bukti-bukti yang ada menunjukkan
bahwa risiko kardiovaskuler dapat dicegah dengan mencari ada tidaknya β-blockade
perioperatif pada pasien dengan penyakit arteri koroner yang diketahui, terutama bila
muncul beberapa minggu terakhir sebelum operasi. Pada pasien usia lanjut yang
menggunakan terapi β-blocker jangka panjang, tampaknya β-blocker long-acting akan
lebih efektif dibandingkan dengan β-blocker short-acting dalam mengurangi resiko infark
miokard perioperatif. Protokol yang menyertakan pemberian β-blocker pada pagi hari
sebelum operasi dilakukan dan diteruskan selama operasi berhubungan dengan
peningkatan insidens stroke dan semua penyebab mortalitas.

3. Manajemen Intraoperatif
Manajemen intraoperatif diarahkan untuk membatasi stres akibat pembedahan dan
menghindari kejadian yang lebih memperburuk cadangan fisiologis pasien. Tidak ada

27
teknik universal khusus yang disetujui untuk pasien usia lanjut tetapi beberapa intervensi
dapat meningkatkan outcome.10
a. Induksi Anestesi:
Pada pasien usia lanjut, preoksigenasi agresif yang setara untuk anestesi
inhalasi menurun secara linear dengan pertambahan usia, oleh karena itu dosis
obat yang mempengaruhi SSP perlu dikurangi untuk mengantisipasi efek sinergi
obat. Penggunaan bersama propofol, midazolam, opioid dapat meningkatkan
kedalaman anestesi. Hipotensi adalah kejadian yang umum didapatkan sehingga
dosis obat-obatan ini harus dititrasi. Dipilih obat yang bekerja singkat. Stimulasi
intubasi trakea tidak memberikan efek hipotensi pada pasien usia lanjut. 10
Efek puncak obat mengalami penundaan, diantaranya: midazolam 5 menit,
fentanil 6-8 menit, dan propofol 10 menit. Untuk meminimalkan kedalaman dan
durasi hipotensi, dosis propofol tanpa suplementasi opioid disesuaikan dengan
cara dikurangi 1,0-1,5 mg / kg lean body weight (LBW)dan 0.5-1.0mg/kg jika
diberikan opioid secara bersamaan khususnya jika disertai juga dengan pemberian
ketamin dosis rendah dan midazolam.8
Penggunaan profilaksis aspirasi dan rapid sequence intubation (RSI) harus
dilakukan secara rutin, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus atau
penyakit refluks dan prosedur darurat. Antisipasi pemanjangan durasi obat
neuromuskuler yang bersifat organ based klirens. Seiring pertambahan usia, obat-
obatan intermediate acting bekerja lebih lama (kecuali atrakurium dan
cisatrakurium), dapat menurunkan suhu tubuh, menyebabkan diabetes dan
obesitas (jika dosisnya dihitung berdasarkan berat badan total) dan peningkatan
blok neuromuskuler. Dosis antikolinesterase inhibitor juga harus dikurangi dan
pasien dipantau dengan ketat di unit perawatan pasca-anestesi (PACU) untuk
tanda-tanda rekurarisasi.10
Obat-obatan non-steroid anti-inflammatory drug (NSAID) untuk
menghilangkan rasa sakit pasca operasi harus diberikan dengan dosis dikurangi
untuk menghindari komplikasi seperti gastritis, gagal ginjal akut. NSAID harus

28
 dihindari pada pasien usia lanjut dengan gangguan fungsi ginjal preoperatif
(peningkatan kadar urea / kreatinin) atau jika pasien mengalami hipovolemia.10
b. Anestesi umum atau regional
Anestesi regional mungkin memiliki beberapa keunggulan dibandingkan
anestesi umum, termasuk jarang menimbulkan tromboemboli, gangguan
kesadaran dan pernafasan pasca-bedah. Anestesi dengan blok tungkai dan pleksus
ideal untuk operasi perifer. Hernia dan katarak umumnya dilakukan dengan
anestesi lokal. Hipotensi lebih sering ditemukan pada pasien usia lanjut yang
menjalani anestesi spinal / epidural karena terjadi gangguan fungsi otonom dan
penurunan penyesuaian arteri. 10,8
Pada pasien dengan penyakit jantung berat yang memerlukan kontrol
tekanan darah ketat, anestesi umum mungkin lebih baik. Tinjauan
Cochraneterhadap 17 penelitian anestesi untuk operasi fraktur tulang pinggul
(melibatkan lebih dari 2.800 pasien) membandingkan anestesi umum dan
regional. Penulis menyimpulkan bahwa anestesi regional dapat mengurangi
mortalitas pada satu bulan pasca operasi, tetapi baik anestesi regional dan umum
menghasilkan outcome yang sama untuk mortalitas jangka panjang.8
Pertimbangan tindakan anestesi regional pada pasien geriatri diantaranya:
Peningkatan kepekaan terhadap anestesi lokal, risiko mati rasa,nerve palsy,
komplikasi neuralgia, pemanjangan durasi blok, blok tingkat tinggi, hipotensi dan
bradikardi. Terdapat penurunan dramatis dalam hal kebutuhan sedasi dengan blok
neuraxial. 10
Anestesi regional blok dapat mempertahankan status gizi dan
normothermia. Teknik ini ini juga dapat mengurangi sensitisasi sentral sehingga
mengurangi kebutuhan analgesik opioid pasca operasi dan meningkatkan outcome
pada paru-paru, jantung dan ginjal sekaligus mengurangi insiden komplikasi
tromboemboli. Tinjauan oleh Rodgers dkk menyimpulkan bahwa terdapat
penurunan mortalitas dalam 30 hari dan throbosis vein thrombosis (DVT) pada
kelompok anestesi regional.10

29
c. Hipotermia
Pembedahan umumnya dapat menyebabkan hipotermia karena faktor
lingkungan dan tindakan anestesi yang menginduksi inhibisi mekanisme
termoregulator normal. Pasien usia lanjut lebih beresiko untuk mengalami
hipotermia karena anestesi yang mengubah mekanisme termoregulator dan tingkat
metabolisme basal yang rendah. Hipotermia intraoperatif dapat menjadi faktor
risiko jantung independen untuk penyakit jantung pasca operasi pada usia lanjut.
Oleh karena itu, pada pasien usia lanjut harus dilakukan upaya untuk mencegah
kehilangan panas. Langkah-langkah untuk mencegah hipotermia adalah:
pembersihan pasca operasi dengan cairan yang hangat, menggunakan sistem
pemanasan, menghangatkan cairan IV, menjaga suhu lingkungan tetap hangat,
menutupi pasien dengan selimut sebelum dan setelah operasi. 10

d. Manajemen cairan
Mengelola volume intravaskular yang tepat sangat penting dengan
menghindari kelebihan dan kekurangan pemberian cairan. Karena adanya
peningkatan afterload, penurunan respon inotropik atau chronotoropic serta
gangguan respon vasokonstriksi menyebabkan pasien usia lanjut sangat
tergantung pada preload yang memadai. Pasien usia lanjut juga rentan terhadap
dehidrasi karena penyakit, penggunaan diuretik, puasa pra operasi dan penurunan
respon haus. Asupan cairan oral hingga 2 - 3 jam sebelum operasi, dan terapi
pemeliharaan cairan yang cukup serta menghindari terapi diuretik sebelum operasi
dapat menghindarkan kejadian hipotensi mendadak segera setelah induksi
anestesia. Hidrasi yang berlebihan juga harus dihindari pada usia lanjut dengan
ganggaun jantung karena mereka lebih rentan untuk terjadinya kegagalan sistolik,
perfusi organ yang jelek dan penurunan GFR.10
Penting pula untuk melakukan pemantauan kateter vena sentralis atau arteri
pulmonalis intraoperatif untuk mengukur volume darah sentral khusus pada
pasien usia lanjut yang cenderung memiliki penurunan volume darah dalam
jumlah besar atau pergeseran cairan. Penting untuk menaga tekanan vena sentral

30
 pada kisaran 8 - 10 mmHg dan tekanan arteri pulmonalis14 - 18 mm Hg untuk
mempertahankan output jantung yang memadai.10

4. Manajemen Pasca Operasi

a. Manajemen Jalan Napas
Perubahan fungsi faring, refleks batuk, dapat diperburuk oleh efek dari anestesi,
instrumentasi faring dan operasi yang dapat meningkatkan kemungkinan aspirasi
pascaoperasi pada usia lanjut. Pembalikan efek blok neuromuskuler, penggunaan pipa
nasogastrik, mengembalikan refleks faring dan laring, motilitas gastrointestinal dan
ambulasi dini dengan konversi intake oral setelah operasi dapat meminimalkan insiden
aspirasi pasca operasi.1
b. Terapi Oksigen
Dianjurkan untuk memberikan terapi oksigen pasca-operasi untuk semua pasien
usia lanjut, terutama setelah pembedahan abdomen atau dada, penyakit kardiovaskuler
atau pernapasan, kondisi kehilangan darah yang signifikan, atau bila telah diberikan
analgetik opioid. Nasal kanul sering ditoleransi lebih baik daripada masker. 12
c. Perawatan Intensif
Jika pasien sangat tergantung pada perawatan tingkat tinggi atau tersedia fasilitas
perawatan intensif, hal ini dapat meningkatkan outcome jangka panjang dari pasien usia
lanjut, khususnya mereka yang menjalani operasi darurat. 12
d. Manajemen Nyeri
Manajemen nyeri akut sangat penting pada pasien bedah berusia lanjut, dimana
nyeri pasca operasi dapat menghasilkan efek yang berbahaya. Kontrol nyeri yang
kurang optimal dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada usia lanjut karena
komorbiditas terkait seperti penyakit jantung iskemik, penurunan cadangan ventilasi,
perubahan metabolisme. 10
Pertimbangkan pemberian analgetik sederhana seperti parasetamol, dan NSAID
dengan hati-hati. Titrasi morfin IV menggunakan protokol usia lanjut (> 70 tahun) yang
sama dengan pasien yang lebih muda tampaknya aman. Dua sampai tiga miligram
morfin IV setiap 5 menit untuk skor analog visual lebih dari 30 dilaporkan dapat
memberikan kontrol nyeri yang memadai. Opioid kerja singkat seperti fentanil atau
31
 sufentanil dan satrategi manajemen nyeri intensif dengan bolus intermiten atau patient
controlled analgesia (PCA) secara parenteral atau dengan blok neuraxial dilaporkan
paling bermanfaat untuk pasien usia lanjut beresiko tinggi atau pasien usia lanjut
dengan risiko rendah yang menjalani operasi berisiko tinggi dengan mengurangi respon
stres terhadap pembedahan dan ambulasi dini.10,12
e. Pertimbangan Lainnya
Fisioterapi dini dan kontinyu serta mobilisasi dapat membantu pemulihan pasca-
operasi dan dapat mengurangi lama perawatan di rumah sakit secara signifikan.
Pertimbangkan profilaksis deep vein thrombosis (DVT) dimana pasien usia lanjut
adalah kelompok berisiko tinggi, terutama mereka dengan fraktur kolum femoris atau
mereka yang tirah baring selama beberapa hari. Cari kemungkinan munculnya
komplikasi pascaoperasi.
Komplikasi yang paling sering termasuk infeksi (terutama luka, dada, saluran kemih),
DVT dan emboli paru. Dapat pula timbul delirium dan mungkin disebabkan oleh
sepsis, dehidrasi, overhidrasi, ureum dan elektrolit yang abnormal, hipoksia, sindrom
putus alkohol / obat atau gangguan kognitif / demensia.12

5. Komplikasi Pasca Operasi

Disfungsi Kognitif Postoperatif

A. Perubahan jangka pendek dalam kinerja tes kognitif selama hari pertama sampai beberapa
minggu setelah operasi telah dicatat dengan baik dan biasanya mencakup beberapa kognitif
seperti, perhatian, memori, dan kecepatan psikomotorik. Penurunan kognitif awal setelah
pembedahan sebagian besar akan membaik dalam waktu 3 bulan. Pembedahan jantung
berhubungan dnegan 36% insidens terjadinya penurunan kognitif dalam waktu 6 minggu
setelah operasi. Insidens disfungsi kognitif setelah pembedahan non-jantung pada pasien
dengan usia lebih dar i 65 tahun adalah 26% pada minggu pertama dan 10% pada bulan
ketiga. Risiko-risiko terjadinya penurunan kognitif postoperatif adalah usia, tingkat
pendidikan yang rendah, gangguan kognitif preoperatif, depresi, dan prosedur
32
 pembedahan. Disfungsi kognitif jangka pendek setelah pembedahan dapat disebabkan
karena berbagai etiologi, termasuk mikroemboli (terutama pada pembedahan jantung),
hipoperfusi, respons inflamasi sistemik (bypass kardiopulmoner), anestesia, depresi, dan
faktor- faktor genetik (alel E4).2

B. Ada tidaknya kontribusi anestesi terhadap disfungsi kognitif postoperatif jangka panjang
masih kontroversi dan memerlukan penelitian yang intensif. Pada prosedur non-cardiac,
anestesia mempunyai pengaruh yang paling ringan terhadap terjadinya penurunan kognitif
jangka panjang, walaupun efek ini mungkin akan meningkat sejalan dengan bertambahnya
usia. Penurunan kognitif post-operatif setelah pembedahan non-cardiac akan kembali nor
mal pada kebanyakan kasus, tetapi bisa juga menetap pada kurang lebih 1% pasien.2

33
 BAB IV
KESIMPULAN
Anestesi pada geriatri atau pasien tua berbeda dengan anastesi pada dewasa muda pada
umumnya. Penurunan faal tubuh dan perubahan degeneratif yang mempengaruhi banyak sistem
organ membuat respon pasien tua terhadap agen-agen anestesi menjadi berbeda. Perubahan
fisiologis seperti :

1. Sistem kardiovaskular

o Elastisitas pembuluh darah berkurang -> Compliance arteri menurun &

menyebabkan tekanan darah sistolik meningkat. Tekanan darah diastolik tidak
mengalami perubahan bahkan bisa menurun
o CO menurun
o Tonus vagal meningkat

2. Sistem respirasi
Pada paru dan sistem pernafasan elastisitas jaringan paru berkurang, kontraktilitas
dinding dada menurun, meningkatnya ketidakserasian antara ventilasi dan perfusi,
sehingga mengganggu mekanisme ventilasi, dengan akibat menurunnya kapasitas vital dan
cadangan paru, meningkatnya pernafasan diafragma, jalan nafas menyempit dan terjadilah
hipoksemia. Proteksi jalan nafas yaitu batuk, pembersihan mucociliary berkurang, refleks
laring dan faring juga menurun sehingga berisiko terjadi infeksi dan kemungkinan aspirasi
isi lambung lebih besar.
3. Sistem metabolik dan endokrin
o Konsumsi oksigen basal dan maksimal meningkat

o Produksi panas menurun, kehilangan panas meningkat, dan pusat pengatur

temperatur hipotalamik mungkin kembali ke tingkat yang lebih rendah.

o Peningkatan resistensi insulin menyebabkan penurunan progresif terhadap

kemampuan menangani asupan glukosa.

4. Sistem renalis
34
 o GFR dan creatinine clearencen menurun 1% sejak usia 40 tahun
o BUN meningkat 0,2mg/ tahun
o Serum kreatinin tidak berubah karena massa otot juga berkurang
o Homeostatis terhadap caian menurun

5. Sistem hepatobilier dan gastrointestinal

Berkurangnya massa hati berhubungan dengan penurunan aliran darah hepatik,
menyebabkan Fungsi hepatik juga menurun sebanding dengan penu-runan massa hati.
o Biotransformasi dan produk albumin menurun
o Kadar kolinestrase plasma berkurang
o Ph lambung cenderung meningkat, namun pengosongan lambung cenderung
memanjang.
6. Sistem saraf pusat

o Aliran darah serebral dan massa otak menurun sebanding dengan kehilangan
jaringan saraf. Autoregulasi aliran darah serebral tetap terjaga.
o Degenerasi sel saraf perifer menyebabkan kecepatan konduksi memanjang dan
atrofi otot skelet.
o Penuaan dihubungkan dengan peningkatan ambang rangsang hampir semua
rangsang sensoris misalnya, raba, sensasi suhu, proprioseptif, pende-ngaran dan
penglihatan.

7. System musculoskeletal

o Massa otot berkurang. Pada tingkat mikroskopik, neuromuskuler junction menebal.

o Sendi yang mengalami arthritis dapat mengganggu pemberian posisi (misalnya,
litotomi) atau anestesi regional (misalnya, blok subarakhnoid).

Usia lanjut bukan merupakan kontraindiksi untuk anestesi umum maupun regional.
Pasien usia lanjut sangat rentan dan sangat sensitif terhadap stres akibat trauma, operasi,
hospitalisasi, dan anestesi dengan mekanisme yang hanya sebagian dipahami. Penyakit

35
yang umumnya ditemukan pada usia lanjut memiliki dampak yang signifikan terhadap
tindakan anestesi dan memerlukan perawatan khusus, sehinggan penting untuk
menentukan status fisik pasien dan memperkirakan cadangan fisiologis dalam evaluasi
preanestesi. Oleh karena itu, meminimalkan risiko perioperatif pada pasien geriatri
memerlukan suatu penilaian preoperatif yang bijaksana terhadap fungsi organ, manajemen
intraoperatif yang teliti untuk gangguan yang menyertai, dan kontrol nyeri pasca operasi
yang optimal.
Dosis kebutuhan obat-obatan anestesi lokal (minimum anesthetic concentration) dan
umum (minimum alveolar concentration) berkurang pada usia lanjut. Administrasi suatu
agen anestesi epidural pada volume tertentu cenderung menghasilkan penyebaran cephalad
yang lebih luas pada pasien usia lanjut, tetapi dengan durasi analgesia dan blok motorik
yang lebih singkat.
Terdapat sejumlah pasien usia lanjut yang mengalami berbagai tingkat keadaan
konfusional akut, delirium, atau disfungsi kognitif pasca operasi.
Penuaan menghasilkan perubahan farmakokinetik dan farmakodinamik. Penyakit yang
berhubungan dengan perubahan dan variasi antarindividu yang luas bahkan pada populasi
yang sama menyebabkan generalisasi yang tidak konsisten. Pasien usia lanjut
menunjukkan kebutuhan dosis yang rendah rendah untuk propofol, etomidate, barbiturat,
opioid, dan benzodiazepin.
Dalam beberapa aspek, anestesi regional dapat menunjukkan manfaat yang
mengutungkan bagi pasien usia lanjut. Teknik ini kurang menyebabkan tromboemboli,
gangguan kesadaran dan pernafasan pasca-bedah. Pada pasien dengan penyakit jantung
berat yang memerlukan kontrol tekanan darah ketat, anestesi umum mungkin lebih baik.
Pada teknik anestesi umum, sangat penting untuk titrasi dosis obat dan lebih bijaksana
untuk menggunakan obat-obatan kerja pendek.

36
 DAFTAR PUSTAKA

1. Darmojo B. Geriatri Ed. 4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2009. Hal 3-4; 56-66.

2. Allison B., Forest Sheppard. Geriatric Anesthesia. In : World Journal of Anesthesiology.

USA: Departemen of Anesthesiology National Naval Medical Centre; 2009;4:323-336.

3. Shafer SL. The Pharmacology of Anesthetic Drugs In Elderly Patient. Journal of

Anesthesiology. England: Departemen of Anesthesiology; 2000;18:1-29.

4. Miller R. Miller’s Anesthesia 2 Ed. 7. 71:2261-73

5. Burnett. Mary. Anasthesia for The Eldery. Available at :

http://www.unmc.edu/media/intmed/geriatrics/lectures/anesthesia_for_the_elderly.htm.
Accessed on 29 January 2014

6. Kanonidou. Z . Anasthesia for The Eldery. Available at :

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2552979/#!po=21.4286 Accessed on 29 January
2014

7. Priebe HJ. The aged cardiovascular risk patient. British Journal of Anaesthesia 85 (5): 763±78
(2000) [cited 2011 December 06]. Available
from:http://www.bja.oxfordjournals.org/content/85/5/763.long

8. Ceba RC, Sprung J, Gajic O, Warner DO. The aging respiratory system: anesthetic strategies
to minimize perioperative pulmonary complications. Dalam: Silverstein JH, Rooke GA, Reves
JG, Mcleskey CH. Geriatric anesthesiology 2nd Edition. New York. 2008. Springer, hal: 149-
163

9. Stoelting RK, Hillier SC. Physiology of the newborn and elderly. Dalam: Handbook of
pharmacology and physiology in anesthetic practice, 2nd ed. Philadelphia, 2006. Lippincott
Williams & Wilkins, hal: 871-81

37
10. Kumra VP. Issues in geriatric anaesthesia. SAARC J. Anesthesia. New Delhi, 2008. Hal:39 –
49

11. Anonym. Geriatrics (Anesthesia Text) [cited 2011 December 06]. Available from:
http://www.OpenAnesthesia.org

12. Kelly F. Anesthesia for the erderly patient. [cited 2011 December 06]. Available from:
http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/15/u15513_01.htm

38