Disusun oleh
Muchamad Rizki Musaffa
NIM : 20110310221
1
HALAMAN PENGESAHAN
PRESENTASI KASUS
PUSKESMAS TEGALREJO YOGYAKARTA
Mengetahui
Kepala Puskesmas Tegalrejo
2
KATA PENGANTAR
Assalamualaikum Wr.Wb.
Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT, Tuhan yang Maha Esa,
yang telah memberikan hidayah dan anugerah-Nya sehingga presentasi kasus
dengan judul NY. SUETINAH 65 TAHUN DENGAN HIPERKOLESTEROL
DAN HIPERTRIGLISERID DENGAN KURANGNYA PENGETAHUAN
AKAN PENYAKITNYA ini dapat terselesaikan dengan baik. Shalawat serta
salam selalu tercurah kepada Nabi Muhammad SAW beserta keluarga serta para
sahabat, tabiin, tabiit tabiin dan pengikutnya hingga akhir zaman.
3
7. Pasien Ny.M. yang telah bersedia menjadi pasien dan meluangkan waktunya
untuk home visite
8. Semua pihak yang telah membantu dalam kelancaran penyelesaian presentasi
kasus ini yang tidak dapat penulis ucapkan satu persatu.
Penulis menyadari, bahwa dalam penyusunan presentasi kasus ini masih belum
sempurna. Penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun, agar
dikemudian hari penulis dapat mempersembahkan suatu hasil yang lebih baik.
Akhir kata, penulis mengharapkan presentasi kasus ini dapat bermanfaat
bagi pembaca dan menambah khasanah ilmu pengetahuan terutama ilmu
kedokteran.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Yogyakarta, Desember 2016
Penyusun
4
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL.............................................................................
i
HALAMAN PENGESAHAN.................................................................
ii
KATA PENGANTAR............................................................................
iii
DAFTAR ISI.......................................................................................
v
DAFTAR TABEL.................................................................................
vii
DAFTAR GAMBAR.............................................................................
viii
BAB I LAPORAN KASUS...................................................................
1
A. IDENTITAS PASIEN.......................................................................
1
B. AUTOANAMNESIS........................................................................
1
1. Keluhan Utama
.............................................................................................................
1
2. Riwayat Penyakit Sekarang
.............................................................................................................
1
3. Riwayat Penyakit Dahulu
.............................................................................................................
2
4. Riwayat Penyakit Keluarga
.............................................................................................................
2
5. Gaya Hidup
.............................................................................................................
2
6. Anamnesis Illness
.............................................................................................................
3
5
7. Review
Sistem................................................................................................
.............................................................................................................
3
C. PEMERIKSAAN FISIK.............................................................................
3
1. Genogram
.............................................................................................................
6
2. Bentuk Keluarga
.............................................................................................................
7
3. Family
Map......................................................................................................
.............................................................................................................
7
4. Family Life Cycle
.............................................................................................................
7
5. Family APGAR
.............................................................................................................
7
6. Family SCREEM
.............................................................................................................
8
7. Family Life
Line...............................................................................................
.............................................................................................................
9
F. RIWAYAT PERSONAL SOSIAL LINGKUNGAN (RPSL)..................................
G. IDENTIFIKASI PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)...............
10
H. DIAGNOSIS KERJA......................................................................................................
12
6
I. DIAGNOSIS PSIKOSOSIAL.......................................................................
12
I. DIAGNOSIS
HOLISTIC..................................................................................................
12
J. MANAJEMEN KOMPREHENSIF..................................................................
12
7
DAFTAR TABEL
Tabel 1 Anamnesis
Illness...................................................................................................3
Tabel 2 Pemeriksaan
Ekstremitas..........................................................................................5
Tabel 3 Monitoring Hasil Pemeriksaan Tekanan
Darah..........................................................................5
Tabel 4 Family
APGAR..................................................................................................7
Tabel 5 Family
SCREEM................................................................................................8
Tabel 6 Family Life
Line......................................................................................................9
Tabel 7 Penilaian Identifikasi Perilaku Hidup Bersih dan
Sehat....................................................................................................11
Tabel 8 Identifikasi Masalah dan Penyelesaian
Pasien...................................................................................................15
7
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1.Genogram...............................................................................
.6
Gambar 2 Family
Map..........................................................................................................
.7
Gambar 3. Denah Rumah
Pasien.......................................................................................................
.11
8
BAB I
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Sutienah
Tempat, Tanggal Lahir : Yogyakarta, 02 Juli 1952
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kricak Kidul TR I/ RT 40/9
Agama : Islam
Pekerjaan : pensiunan
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan Terakhir : S1
Nomor Rekam Medis : 01.2423
Kunjungan Puskesmas : 14-2-2017
Kunjungan Rumah : 14-2-2017
Jaminan Kesehatan : Jamkesmas
B. Autoanamnesis
1. Keluhan Utama :
Pasien mengeluh leher dan jari-jari tangan terasa pegal dan linu.
1
Riwayat Diabetes : (-)
Riwayat Hipertensi : (+) Ayah pasien
Riwayat Sakit Jantung : (-)
Riwayat Sakit Ginjal : (-)
Riwayat Alergi : (-)
5. Gaya Hidup
- Pola Makan
Meski sudah didiagnosis menderita hiperkolesterol dan hipertrigliserid,
namun pasien tidak pernah mengatur pola makan sesuai diit untuk
menjaga kadar kolesterol tubuh. Pasien selalu makan seadanya tidak
pernah memantang makanan. Pasien makan 2-3x dalam sehari. Pasien
terkadang juga masih sulit untuk menghindari makan makanan yang
berlemak.
- Olahraga
Pasien mengaku senang berolahraga setiap harinya. Hal ini
dikarenakan pasien adalah lulusan sarjana olahraga .
- Istirahat
Waktu tidur pasien sekitar kurang lebih 6 8 jam. Biasanya pasien
dapat tidur nyenyak.
- Pasien tidak merokok dan tidak mengonsumsi alkohol.
6. Anamnesis Illness
Illness merupakan keaadaan sakit yang dirasakan oleh manusia yang
didapat dari penyakit tersebut (bersifat subyektif). Illness terdiri dari empat
komponen berupa perasaan, ide/pemikiran, dan harapan pasien terhadap
penyakit yang ia alami, serta efek penyakit terhadap fungsi/kehidupan
sehari-hari pasien. Berikut adalah illness Ny. M :
2
merasa sering kelelahan.
7. Review Sistem
a. Sistem saraf pusat : Nyeri kepala (+)
b. Sistem saraf perifer : Kesemutan (+),
c. Sistem kardiovaskular : Nyeri dada (-), tidak ada keluhan
d. Sistem respirasi : Sesak nafas (-), tidak ada keluhan
e. Sistem gastrointestinal : Mual (-), tidak ada keluhan
f. Sistem urinary : BAK nyeri (-), tidak ada keluhan
g. Sistem muskuloskeletal : Nyeri lutut (-), tidak ada keluhan
C. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran & Kesan Umum : Compos Mentis, Baik
2. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit, regular, isi, dan tegangan cukup
Suhu : 36,5oC
Pernafasan : 22 x/menit
3. Antropometri
Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 63 kg
IMT : 25,3 kg/m2
Status Gizi : overweight (WHO, Asia Pasifik 2000)
4. Pemeriksaan Kepala
Bentuk kepala : Simetris, mesosefal
Rambut : Bergelombang, warna hitam, sebagian
besar sudah beruban
5. Pemeriksaan Mata
Palpebra : Edema (-/-)
Konjungtiva : Anemis(-/-), hiperemis (-/-)
Sklera : Ikterik(-/-)
Pupil : Reflek cahaya(+/+), isokor (2mm/2mm)
6. Pemeriksaan Hidung : Secret (-/-), epitaksis anterior (-/-),
epistaksis posterior (-/-)
7. Pemeriksaan Telinga : Otore (-/-), nyeri tekan (-/-), serumen (-/-)
8. Pemeriksaan Leher
Kelenjar Tiroid : Tidak membesar
Kelenjar Inn : Tidak membesar, nyeri (-)
JVP : Tidak meningkat
9. Pemeriksaan Dada
Pulmo:
3
Inspeksi : Simetris, ketinggalan gerak (-), deformitas (-),
retraksi (-)
Palpasi : Simetris, nyeri tekan (-), vokal fremitus normal
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Cor:
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V
Perkusi : Batas jantung kanan atas : SIC II parasternal
dextra. Kanan bawah : SIC IV parasternal dextra. Kiri atas : SIC II
parasternal sinistra. Kiri bawah : SIC V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : S1-S2 reguler, bising (-)
10. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Datar, jejas (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar lien tak teraba, massa
(-)
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang perut
11. Pemeriksaan Ekstremitas
4
Berikut ini adalah perangkat keluarga yang terdiri atas family
genogram, family map, family life cycle, family life line, family APGAR,
family SCREEM
1. Genogram
B D C
nurjayadi sutienah
iko dw i
retno
Gambar 1.Genogram
5
2. Bentuk Keluarga
Nuclear Family
3. Family Map
7
tidak
selalu
(1) pernah
(2)
(0)
Saya puas dengan keluarga saya karena
masing-masing anggota keluarga sudah
Adaptasi
menjalankan kewajiban sesuai dengan
seharusnya
Saya puas dengan keluarga saya karena
dapat membantu memberikan solusi
Kemitraan
terhadap permasalahan yang saya
hadapi
Saya puas dengan kebebasan yang
diberikan keluarga saya untuk
Pertumbuhan
mengembangkan kemampuan yang
saya miliki
Saya puas dengan kehangatan / kasih
Kasih sayang
sayang yang diberikan keluarga saya
Saya puas dengan waktu yang
Kebersamaan disediakan keluarga untuk menjalin
kebersamaan
Total 10
8-10 = fungsi keluarga baik ( Highly functional family)
Klasifikasi 4-7 = fungsi keluarga kurang baik (Modeetely dysfunctional family)
0-3 = keluarga tidak fungsional (Severely dysfunctional family)
Berdasarkan skor APGAR keluarga pasien tergolong dalam keluarga
Kesimpulan
dengan fungsi keluarga baik.
Tabel 4.Family APGAR
6. Family SCREEM
8
Religious o Pasien selalu taat beribadah
o Kebutuhan materiil pasien -
tercukupi dari uang yang diberikan
Economy
anak-anaknya
9
Kondisi Rumah
Pasien tinggal dirumah permanen dengan ukuran sekitar 8m x 12m.
Rumah merupakan kepemilikan sendiri (milik anak pasien). Rumah
terdiri dari 1 lantai. rumah berdinding tembok, berlantai keramik,
beratap genteng yang terdiri dari ruang tamu, ruang keluarga, kamar
tidur, dapur dan ruang makan, kamar mandi. Kondisi rumah cukup
bersih dengan ventilasi dan penerangan cukup baik. Pintu utama
langsung berhadapan dengan jalan perkampungan.
Ruang Rumah
Rumah terdiri dari beberapa ruangan, yaitu 1 ruang tamu, 1 ruang
keluarga, 3 kamar tidur, 1 dapur dan ruang makan, 1 kamar mandi.
Pencahayaan
Cahaya yang masuk ke seluruh ruangan rumah cukup baik dengan
jendela dan ventilasi memadai.
Kebersihan
Pada teras rumah terdapat tumpukan perabot rumah tangga yang
sudah tidak digunakan dan terlihat tidak terawat. Sedangkan ruangan
di dalam rumah tampak bersih, tidak berdebu, barang dan perabot
rumah tangga tertata rapi.
Kepadatan
Tiap ruangan dalam rumah cukup luas. Pasien tinggal berdua dengan
suaminya dalam 1 rumah tergolong luas.
Sanitasi dasar
a. Persediaan air bersih : Sumber air minum dan untuk memasak
pasien menggunakan air mineral, sedangkan untuk mandi dan
mencuci berasal dari air sumur.
b. Jamban keluarga : Memiliki jamban keluarga di dalam rumah.
c. Sarana pembuangan air limbah : Limbah kamar mandi dan
dapur dialirkan ke dalam saluran menuju selokan bagian
belakang rumah. Septic tank berada pada bagian belakang
rumah. Jarak septic tank dengan sumur kurang lebih 5 meter.
d. Tempat pembuangan sampah : Terdapat tempat pembuangan
sampah di depan rumah. Sampah akan diambil secara rutin oleh
petugas kebersihan.
e. Halaman : Rumah tidak memiliki halaman, pintu utama
langsung berhadapan dengan jalan perkampungan.
10
Gambar 3.Denah rumah
10 Tidak Merokok Ya
H. Diagnosis Kerja
HIperkolesterol dan hipertrigliserid
I. Diagnosis Psikososial
Kurangnya pengetahuan akan penyakitnya
J. Diagnosis Holistik
11
NY. SUETINAH 65 TAHUN DENGAN HIPERKOLESTEROL DAN
HIPERTRIGLISERID DENGAN KURANGNYA PENGETAHUAN AKAN
PENYAKITNYA
K. Manajemen Komprehensif
1. Promotif
Edukasi kepada pasien dan minimal 1 anggota keluarga yang tinggal
berdekatan :
Pantangan penderita hiper-kolesterol
Berikut ini ada beberapa tips menarik untuk mencegah peningkatan
kadar kolesterol dalam tubuh, diantaranya adalah :
1. Pilih makanan mengandung lemak yang sehat. Jangan
mengkonsumsi lebih dari 10% dari kadar lemak harian dari lemak
yang mengalami saturasi. Hindari jenis lemak trans. Jenis lemak
yang sehat didapat dari minyak zaitun, kacang, dan minyak kanola.
Almon dan walnut juga merupakan sumber lemak sehat.
2. Batasi kadar kolesterol. Maksimal asupan kolesterol adalah 300
mg sehari. Pada penderita jantung, jumlahnya tidak lebih dari 200
mg. Sumber kolesterol adalah daging, kuning telur, dan produk
susu. Hindari makan otak, hati, usus, ginjal dan babat. Hindari juga
makan kue-kue yang dibuat dari susu, kuning telur, dan mentega.
3. Pilih makanan yang mengandung serat misalnya buah dan
sayuran. Serat dapat membantu menurunkan kadar kolesterol.
4. Konsumsi ikan. Beberapa jenis ikan baik untuk kesehatan. Ikan
tuna, ikan kod atau halibut merupakan pilihan yang sehat untuk
menghindari kolesterol. Jenis ikan salmon, makarel, dan herring
memiliki kadar asam lemak omega 3 yang dapat membantu
mempertahankan kesehatan jantung.
5. Hindari alkohol dan rokok. Alkohol dapat meningkatkan kadar
kolesterol, sedangkan merokok dapat mengakibatkan aterosklerosis
yang berujung pada serangan jantung dan stroke.
6. Lakukan olahraga atau kegiatan untuk tubuh karena dapat
memperbaiki kadar kolesterol. Lakukan setidaknya 30 menit atau
jika memungkinkan 1 jam dalam sehari, misalnya menggunakan
sepeda statis, berjalan cepat, atau gerakan lainnya
2. Preventif
Konseling CEA untuk meluruskan kesalapahaman persepsi pasien
selama ini terhadap penyakitnya.
Menerapkan diet rendah kolesterol.
Melakukan aktifitas fisik atau olahraga intensitas sedang (berjalan,
jogging, bersepeda) rutin selama 30 menit hampir setiap hari.
Istirahat cukup minimal 6-8 jam/hari.
12
Konsultasi dengan ahli gizi untuk pengelolan makanan terkait
hiperkolestrol pada pasien, mengenai diet rendah kolesterol
Melakukan monitoring tekanan darah sebulan sekali dan diperlukan
pemeriksaan penunjang seperti cek profil lipid, 3 bulan sekali, gula
darah, ureum dan kreatinin untuk melihat fungsi ginjal.
3. Kuratif
- Pengobatan hiperkolesterol :gemfibrozil 2x 1 tablet sehari untuk
mengatasi koleterol dan trigliserid yang tinggi dan vit B complex
untuk meningkatkan metabolism dan menjaga kolestrol agar tetap
sehat
R/ gemfibrozil No. XX
S 2 dd tab I
4. Rehabilitatif
Pada pasien ini belum memerlukan terapi rehabilitatif
5. Paliatif
Pada pasien ini belum memerlukan terapi paliatif
13
14