PRESENTASI KASUS

PNEUMOPERITONEUM PADA PERITONITIS GENERALISATA EC SUSP

PERFORASI KOLON ASCENDEN

Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu

Radiologi Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Yogyakarta

Disusun oleh :

Ammalia Mutiara Hikmah

20174011018

Diajukan kepada :

dr. Kus Budayatiningrum, Sp.Rad

BAGIAN ILMU RADIOLOGI

RSUD KRT SETJONEGORO WONOSOBO
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2018

1
 LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

PERITONITIS GENERALISATA EC SUSP PERFORASI KOLON ASCENDEN

Telah dipresentasikan pada tanggal :

Januari 2018

Oleh :

Ammalia Mutiara Hikmah

20174011018

Disetujui oleh :

Dosen Pembimbing Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Radiologi

RSUD KRT Setjonegoro, Wonosobo

dr. Kus Budayatiningrum, Sp.Rad

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum wr. wb.

2
 Segala puji syukur bagi Alllah SWT, atas karunia dan nikmat-Nya yang telah

diberikan. Alhamdulilah, dengan penuh mengucap rasa syukur, penulis dapat

menyelesaikan Presentasi Kasus “Pneumoperitoneum Pada Peritonitis Generalisata Et

Causa Suspek Perforasi Kolon Ascenden” ini.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada :

1. dr. Kus Budayatiningrum, Sp.Rad, selaku pembimbing Kepaniteraan Klinik

bagian Ilmu Radiologi sekaligus pembimbing Presentasi Kasus di RSUD KRT

Setjonegoro, Wonosobo yang telah berkenan memberikan bantuan, pengarahan,

dan bimbingan dari awal sampai selesainya penulisan Presentasi Kasus ini.

2. dr. Anies Indra Kusyati, Sp.Rad selaku pembimbing Kepaniteraan Klinik bagian

Ilmu Radiologi di RSUD KRT Setjonegoro yang telah berkenan memberikan

bantuan, pengarahan, dan bimbingan dari awal sampai selesainya Kepaniteraan

Klinik bagian Ilmu Radiologi.

3. Seluruh tenaga medis dan staf lainnya di Instalasi Radiologi yang telah berkenan

membantu berjalannya Kepaniteraan Klinik bagian Ilmu Radiologi.

Semoga pengalaman dalam membuat Presentasi Kasus ini dapat memberikan

hikmah bagi semua pihak. Mengingat penyusunan Presentasi Kasus ini masih jauh dari

kata sempurna, penulis mengharapkan kritik dan saran yang dapat menjadi masukan

berharga sehingga menjadi acuan untuk penulisan Presentasi Kasus selanjutnya.

Wonosobo, Januari 2018

Penulis

DAFTAR ISI

3
PRESENTASI KASUS.......................................................................................................................1
LEMBAR PENGESAHAN.................................................................................................................2
PRESENTASI KASUS.......................................................................................................................2
KATA PENGANTAR........................................................................................................................2
BAB I.............................................................................................................................................6
PNEUMOPERITONEUM PADA PERITONITIS GENERALISATA EC SUSP PERFORASI KOLON
ASCENDENS..................................................................................................................................6
A. IDENTITAS PASIEN............................................................................................................6
B. Anamnesis........................................................................................................................6
C. PEMERIKSAAN FISIK...................................................................................................7
1) KEADAAN UMUM & TANDA VITAL.....................................................................7
2) STATUS GENERALISATA........................................................................................8
3) STATUS LOKALIS.....................................................................................................9
D. DIAGNOSIS KERJA.......................................................................................................9
E. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG....................................................................9
F. DIAGNOSIS UTAMA...................................................................................................11
G. PENATALAKSANAAN...............................................................................................11
H. PROGNOSIS..................................................................................................................12
BAB II..........................................................................................................................................13
A. PNEUMOPERITONEUM...................................................................................................13
1. Definisi.......................................................................................................................13
2. Etiologi.......................................................................................................................13
B. PERITONITIS................................................................................................................14
1. Definisi.......................................................................................................................14
2. Anatomi......................................................................................................................14
3. Klasifikasi dan Etiologi..............................................................................................18
4. Patofisiologi...............................................................................................................21
5. Gejala klinis................................................................................................................22
6. Diagnosis....................................................................................................................23
1) Pemeriksaan klinis......................................................................................................23
2) Pemeriksaan radiologi................................................................................................25
3) Pemeriksaan lain untuk memastikan diagnosis...............................................................34
3. Penatalaksanaan..........................................................................................................35

4
BAB III.........................................................................................................................................36
PEMBAHASAN....................................................................................................................36
BAB IV.........................................................................................................................................38
Kesimpulan.................................................................................................................................38
DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................................................39

5
 BAB I

PNEUMOPERITONEUM PADA PERITONITIS GENERALISATA

EC SUSP PERFORASI KOLON ASCENDENS

A. IDENTITAS PASIEN

o Nama : Ny. S

o Usia : 36 th

o Jenis Kelamin : Perempuan

o Alamat : Sidojoyo Wonosobo

o Tanggal Masuk RS : 24 Desember 2017

o No RM : 721936

B. Anamnesis

Keluhan Utama : nyeri diseluruh lapang perut

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien P2A0 post SC hari ke – 7 mengatakan nyeri diseluruh lapang perut,

nyeri dirasakan terus menerus dan bertambah sakit ketika di tekan dan berpindah

posisi, nyeri dirasakan sejak 5 hari yang lalu dan nyeri bertambah parah sekitar 2

hari SMRS. Nyerinya dirasakan menjalar sampai pinggang. Pasien juga

mengeluhkan sulit BAB dan kentut, sehingga semakin lama perut terasa kembung

dan keras. Pasien mengatakan baru bisa buang angin 4 hari post SC, sedangkan

untuk BAB baru bisa setelah 5 hari post SC ( Feses cair, warna hijau kehitaman)

namun hanya keluar sedikit. Pasien juga mengeluhkan bengkak pada perut, demam

6
dan keringat dingin, sekitar 1 hari smrs. Pasien juga mengeluhkan sulit makan dan

minum karna perutnya tersa sakit. Mual (+), muntah (+), sesak nafas (+),BAK tidak

ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien merupakan pasien post SC hari ke – 7. Lima hari SMRS pasien

mengatakan sakit di perut bagian atas sering mual-mual, muntah (+), nyeri tersebut

disepanjang hari membaik ketika berbaring dan memberat ketika bergerak, demam,

pusing disangkal, BAB sulit, bak normal berwarna kuning.

Riwayat diabetes militus disangkal, riwayat trauma jatuh tertabrak disangkal,

riwayat merokok disangkal, riwayat alcohol dan kopi disangkal, riwayat konsumsi

jamu diangkal, riwayat gastritis disangkal.

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat penyakit keluarga tidak ada mengeluh sakit serupa. Riwayat hipertensi,

diabetes militus, asma disangkal.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1) KEADAAN UMUM & TANDA VITAL

 Keadaan Umum : Tampak Kesakitan

 Kesadaran : Compos mentis

 Vital Sign :

Tekanan Darah :132/76 mmHg.

Nadi : 110 kali/menit, isi dan tegangan cukup, kuat angkat

reguler

Respirasi : 26 x/menit.

7
 Temperatur : 38,7°C.

Berat badan : 54 kg

2) STATUS GENERALISATA

a. Kepala

1) Bentuk : Mesocephal

2) Mata : konjungtiva bulbi tidak anemis, sklera tidak ikterik,

cekung(-), pupil isokor (+/+)

3) Mulut : tidak sianosis

b. Leher

Tidak ada pembesaran KGB.

c. Thorax dan Pulmo

1) Inspeksi : bentuk dada normal, pergerakan dinding dada kanan dan

kiri simetris, tidak ada retraksi dinding dada.

2) Palpasi : vokal fremitus paru kanan sama dengan paru kiri.

3) Perkusi : suara sonor pada seluruh lapang paru.

4) Auskultasi : suara dasar vesikuler pada paru-paru kanan dan kiri,

tidak ditemukan suara tambahan.

d. Cor

1) Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

2) Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

3) Perkusi : batas jantung normal

4) Auskultasi : Bunyi jantung I > II murni , irama regular, murmur (-),

gallop (-).

e. Genitalia

8
 Tidak ada kelainan.

f. Ekstremitas : akral hangat, tidak ditemukan tanda sianosis, CRT <2

detik

3) STATUS LOKALIS

Regio Abdomen

1) Inspeksi : cembung, tampak distensi

2) Auskultasi : Bising usus menurun

3) Palpasi : defans muscular seluruh kuadran (+), nyeri tekan seluruh lapang

perut

4) Perkusi : Tympani, pekak hepar menghilang

D. DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis utama : Peritonitis generalisata ec susp. Perforasi kolon ascenden

E. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

o Pemeriksaan lab darah rutin

o BNO 3 posisi

9
o HASIL LABORATORIUM

10
Foto BNO : kesan :

o Small bowel obstruction disertai kecurigaan adanya gambaran

pneumoperitoneum.

F. DIAGNOSIS UTAMA

Peritonitis generalisata ec susp. Perforasi kolon ascenden

G. PENATALAKSANAAN

Puasa 6 jam

Laparotomi

Infus RL,d5% 30tpm

Inj. Antrain 3x1gr

11
 Inj. Ceftriaxone 1 gr 2x1

Inj. Omeprazole 1x40mg

Inj. Ranitidine 2x50mg

Inf. Metronidazole 3x500mg

Cek HB/Albumin pro op

Transfuse apabila HB ≤10

H. PROGNOSIS

Fungsionam : dubia ad bonam

Vitam : dubia ad bonam

12
 BAB II

Tinjauan Pustaka

A. PNEUMOPERITONEUM
1. Definisi

Pneumoperitoneum merupakan keadaan adanya udara bebas dalam

rongga peritoneum. Hal ini bisa disebabkan perforasi organ berongga abdomen

akibat trauma tumpul abdomen. Pencitraan radiologi yang digunakan untuk

mendeteksi pneumoperitoneum meliputi foto polos abdomen, USG, MRI, CT

scan yang dapat juga dilakukan dengan kontras. Foto polos abdomen menjadi

pencitraan utama pada akut abdomen, termasuk pada perforasi viskus abdomen.

Gambaran radiologi foto polos tergantung posisi, di mana posisi terbaik adalah

posisi lateral dekubitus kiri yang menunjukkan gambaran radiolusen antara batas

lateral kanan dari hepar dan permukaan peritoneum.1

Pemeriksaan CT Scan merupakan kriteria standar pencitraan

pneumoperitoneum. Pada pencitraan MRI pneumoperitoneum terlihat sebagai

area hipointens pada semua potongan gambar. Pada pencitraan USG

pneumoperitoneum tampak sebagai daerah linier peningkatan ekogenisitas

dengan artifak reverberasi atau Distal Ring Down. USG tidak dipertimbangkan

sebagai pemeriksaan definitive untuk menyingkirkan pneumoperitoneum. 1

2. Etiologi

Penyebab utama terjadinya pneumoperitoneum adalah: 2,4

1. Ruptur viskus berongga (yaitu perforasi ulkus peptikum, necrotizing

enterocolitis, megakolon toksik, penyakit usus inflamasi)

13
 2. Faktor iatrogenik (yaitu pembedahan perut terakhir, trauma abdomen,

perforasi endoskopi, dialisis peritoneal, paracentesis)

3. Infeksi rongga peritoneum dengan organisme membentuk gas dan atau

pecahnya abses yang berdekatan

4. Pneumatosis intestinalis

B. PERITONITIS

1. Definisi

Peritonitis adalah inflamasi dari peritoneum (lapisan serosa yang

menutupi rongga abdomen dan organ-organ abdomen di dalamnya). Suatu

bentuk penyakit akut, dan merupakan kasus bedah darurat. Dapat terjadi

secara lokal maupun umum, melalui proses infeksi akibat perforasi usus,

misalnya pada ruptur appendiks atau divertikulum kolon, maupun non

infeksi, misalnya akibat keluarnya asam lambung pada perforasi gaster,

keluarnya asam empedu pada perforasi kandung empedu. Pada wanita

peritonitis sering disebabkan oleh infeksi tuba falopi atau ruptur

ovarium.3,4

2. Anatomi

Peritoneum adalah lapisan serosa yang paling besar dan paling

kompleks yang terdapat dalam tubuh. Membran serosa tersebut

membentuk suatu kantung tertutup (coelom) dengan batas-batas: 10

a. anterior dan lateral : permukaan bagian dalam dinding abdomen

b. posterior : retroperitoneum

c. inferior : struktur ekstraperitoneal di pelvis

d. superior : bagian bawah dari diafragma

14
Gb 1. Anatomi peritoneum

15
Peritoneum dibagi atas :

a. peritoneum parietal

b. peritoneum viseral

c. peritoneum penghubung yaitu mesenterium, mesogastrin, mesocolon,

mesosigmidem, dan mesosalphinx

d. peritoneum bebas yaitu omentum

Lapisan parietal dari peritoneum membungkus organ-organ viscera

membentuk peritoneum visera, dengan demikian menciptakan suatu

potensi ruang diantara kedua lapisan yang disebut rongga peritoneal.

Normalnya jumlah cairan peritoneal kurang dari 50 ml. Cairan

peritoneal terdiri atas plasma ultrafiltrasi dengan elektrolit serta

mempunyai kadar protein kurang dari 30 g/L, juga mempunyai sejumlah

kecil sel mesotelial deskuamasi dan bermacam sel imun.

Pada beberapa tempat peritoneum visceral dan mesenterium dorsal

mendekati peritoneum dorsal dan terjadi perlekatan. Akibat perlekatan ini,

ada bagian-bagian usus yang tidak mempunyai alat-alat penggantung, dan

akhirnya berada disebelah dorsal peritoneum sehingga disebut

retroperitoneal. Bagian-bagian yang masih mempunyai alat penggantung

terletak di dalam rongga yang dindingnya dibentuk oleh peritoneum

parietal, dengan demikian:

1. Duodenum terletak retroperitoneal

2. Jejenum dan ileum terletak intraperitoneal dengan alat penggantung

mesenterium;

16
3. Colon ascendens dan colon descendens terletak retroperitoneal;

4. Colon transversum terletak intraperitoneal dan mempunyai alat

penggantung disebut mesocolon transversum;

5. Colon sigmoideum terletak intraperitoneal dengan alat penggatung

mesosigmoideum; caecum terletak intraperitoneal;

6. Processus vermiformis terletak intraperitoneal dengan alat

penggantung mesenterium.7

Dengan demikian, Sebuah organ dikatakan intraperitoneal kalau

hampir seluruh organ tersebut diliputi oleh peritoneum visceral. Gaster,

jejunum, ileum, dan lien merupakan contoh organ-organ intraperitoneal.

Organ-organ retroperitoneal terletak dibelakang peritoneum dan hanya

sebagian diliputi oleh peritoneum visceral. Pankreas, ginjal, rectum, colon

asendens, dan colon desendent merupakan contoh organ retroperitoneal.

gambar Anatomi peritoneum

17
 Peritoneum parietal disarafi oleh saraf aferen somatik dan visceral

yang cukup sensitif terutama pada peritoneum parietal bagian anterior,

sedangkan pada bagian pelvis agak kurang sensitif. Peritoneum visceral

disarafi oleh cabang aferen sistem otonom yang kurang sensitif. Saraf

ini terutama memberikan respon terhadap tarikan dan distensi, tetapi

kurang respon terhadap tekanan dan tidak dapat menyalurkan rasa nyeri

dan temperature.10,11

Fungsi utama peritoneum adalah menjaga keutuhan atau integritas

organ intraperitoneum. Menutupi sebagian besar dari organ-organ

abdomen dan pelvis, membentuk perbatasan yang halus yang

memungkinkan organ saling bergeseran tanpa ada penggesekan.11

3. Klasifikasi dan Etiologi

Kelainan dari peritoneum dapat disebabkan oleh bermacam hal, antara

lain:4

a. Perdarahan, misalnya pada ruptur lien, ruptur hepatoma, kehamilan

ektopik terganggu

b. Asites, yaitu adanya timbunan cairan dalam rongga peritoneal sebab

obstruksi vena porta pada sirosis hati, malignitas.

c. Adhesi, yaitu adanya perlekatan yang dapat disebabkan oleh corpus

alienum, misalnya kain kassa yang tertinggal saat operasi, perforasi,

radang, trauma

d. Radang, yaitu pada peritonitis

Peritonitis diklasifikasikan menjadi: 12,13

18
  Menurut agens

1) Peritonitis kimia,

misalnya peritonitis yang disebabkan karena asam lambung,

cairan empedu, cairan pankreas yang masuk ke rongga abdomen

akibat perforasi.

2) Peritonitis septik,

merupakan peritonitis yang disebabkan kuman. Misalnya karena

ada perforasi usus, sehingga kuman-kuman usus dapat sampai ke

peritonium dan menimbulkan peradangan.

 Menurut sumber kuman

1) Peritonitis primer

Merupakan peritonitis yang infeksi kumannya berasal dari

penyebaran secara hematogen. Sering disebut juga sebagai

Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP). Peritonitis ini bentuk yang

paling sering ditemukan dan disebabkan oleh perforasi atau nekrose

(infeksi transmural) dari kelainan organ visera dengan inokulasi

bakterial pada rongga peritoneum.

Kasus SBP disebabkan oleh infeksi monobakterial terutama oleh

bakteri gram negatif ( E.coli, klebsiella pneumonia, pseudomonas,

proteus) , bakteri gram positif ( streptococcus pneumonia,

staphylococcus). 13

Peritonitis primer dibedakan menjadi:12

- Spesifik

19
 Peritonitis yang disebabkan infeksi kuman yang spesifik,

misalnya kuman tuberkulosa.

- Non- spesifik

Peritonitis yang disebabkan infeksi kuman yang non spesifik,

misalnya kuman penyebab pneumonia yang tidak spesifik.

2) Peritonitis sekunder

Peritonitis ini bisa disebabkan oleh beberapa penyebab utama,

diantaranya adalah:

- invasi bakteri oleh adanya kebocoran traktus gastrointestinal

atau

traktus genitourinarius ke dalam rongga abdomen, misalnya

pada : perforasi appendiks, perforasi gaster, perforasi kolon

oleh divertikulitis, volvulus, kanker, strangulasi usus, dan

luka tusuk.

- Iritasi peritoneum akibat bocornya enzim pankreas ke

peritoneum saat terjadi pankreatitis, atau keluarnya asam

empedu akibat trauma pada traktus biliaris.

- Benda asing, misalnya peritoneal dialisis catheters

3) Peritonitis tersier

Biasanya terjadi pada pasien dengan Continuous Ambulatory

Peritoneal Dialysis (CAPD), dan pada pasien imunokompromise.

Organisme penyebab biasanya organisme yang hidup di kulit, yaitu

coagulase negative Staphylococcus, S.Aureus, gram negative bacili, dan

candida, mycobacteri dan fungus. Gambarannya adalah dengan

20
 ditemukannya cairan keruh pada dialisis. Biasanya terjadi abses,

phlegmon, dengan atau tanpa fistula. Pengobatan diberikan dengan

antibiotika IV atau ke dalam peritoneum, yang pemberiannya ditentukan

berdasarkan tipe kuman yang didapat pada tes laboratorium.

Komplikasi yang dapat terjadi diantaranya adalah peritonitis berulang,

abses intraabdominal. Bila terjadi peritonitis tersier ini sebaiknya kateter

dialisis dilepaskan.14

4. Patofisiologi

Peritonitis merupakan komplikasi akibat penyebaran infeksi dari organ-organ

abdomen, ruptur saluran cerna, atau luka tembus abdomen. Reaksi awal peritoneum

terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnya eksudat fibrinosa, kantong-kantong

nanah (abses) terbentuk diantara perlekatan fibrinosa yang membatasi infeksi.

Perlekatan biasanya menghilang bila infeksi menghilang, tetapi dapat menetap

sehingga menimbulkan obstruksi usus. 10

Dapat terjadi secara terlokalisasi, difus, atau generalisata. Pada peritonitis

lokal dapat terjadi karena adanya daya tahan tubuh yang kuat serta mekanisme

pertahanan tubuh dengan melokalisir sumber peritonitis dengan omentum dan usus.

Pada peritonitis yang tidak terlokalisir dapat terjadi peritonitis difus, kemudian

menjadi peritonitis generalisata dan terjadi perlengketan organ-organ intra abdominal

dan lapisan peritoneum viseral dan parietal. Timbulnya perlengketan ini

menyebabkan aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik. Cairan

dan elektrolit hilang ke dalam usus mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan

sirkulasi dan oliguria. Pada keadaan lanjut dapat terjadi sepsis, akibat bakteri masuk

ke dalam pembuluh darah.12,13

21
5. Gejala klinis

Gejala klinis peritonitis yang terutama adalah nyeri abdomen. Nyeri dapat

dirasakan terus-menerus selama beberapa jam, dapat hanya di satu tempat ataupun

tersebar di seluruh abdomen. Dan makin hebat nyerinya dirasakan saat penderita

bergerak.11

Gejala lainnya meliputi:11

 DemamTemperatur lebih dari 38C, pada kondisi sepsis berat dapat hipotermia

 Mual dan muntah ,Timbul akibat adanya kelainan patologis organ visera atau

akibat iritasi peritoneum

 Adanya cairan dalam abdomen, yang dapat mendorong diafragma

mengakibatkan kesulitan bernafas.

 Dehidrasi dapat terjadi akibat ketiga hal diatas, yang didahului dengan

hipovolemik intravaskular. Dalam keadaan lanjut dapat terjadi hipotensi,

penurunan output urin dan syok.

 Distensi abdomen dengan penurunan bising usus sampai tidak terdengar bising

usus

 Rigiditas abdomen atau sering disebut ’perut papan’, terjadi akibat kontraksi otot

dinding abdomen secara volunter sebagai respon/antisipasi terhadap penekanan

pada dinding abdomen ataupun involunter sebagai respon terhadap iritasi

peritoneum

 Nyeri tekan dan nyeri lepas (+)

 Takikardi, akibat pelepasan mediator inflamasi

 Tidak dapat BAB ataupun buang angin.

22
6. Diagnosis

1) Pemeriksaan klinis

a. Anamnesis

Dari anamnesis, dapat di temukan beberapa gejala sebagai berikut :

 Nyeri abdomen

Nyeri abdomen merupakan gejala yang hamper selalu ada pada

peritonitis. Nyeri biasanya datang dengan onset yang tiba-tiba, hebat dan pada

penderita dengan perforasi nyerinya didapatkan pada seluruh bagian abdomen.

Seiring dengan berjalannya penyakit, nyeri dirasakan terus-menerus, tidak ada

henti-hentinya, rasa seperti terbakar dan timbul dengan berbagai gerakan.

 Anoreksia, mual, muntah dan demam

Pada penderita juga sering didapatkan anoreksia, mual dan dapat diikuti

dengan muntah. Penderita biasanya juga mengeluh haus dan badan terasa seperti

demam sering diikuti dengan menggigil yang hilang timbul. Meningkatnya suhu

tubuh biasanya sekitar 38OC sampai 40OC.9

b. Pemeriksaan fisis

 Tanda Vital

Tanda vital sangat berguna untuk menilai derajat keparahan atau

komplikasi yang timbul pada peritonitis.

 Inspeksi

Tanda paling nyata pada penderita dengan peritonitis adalah adanya

distensi dari abdomen. Akan tetapi, tidak adanya tanda distensi abdomen tidak

menyingkirkan diagnosis peritonitis, terutama jika penderita diperiksa pada awal

dari perjalanan penyakit, karena dalam 2-3 hari baru terdapat tanda-tanda

23
distensi abdomen. Hal ini terjadi akibat penumpukan dari cairan eksudat tapi

kebanyakan distensi abdomen terjadi akibat ileus paralitik.

 Auskultasi

Suara usus dapat bervariasi dari yang bernada tinggi pada seperti

obstruksi intestinal sampai hamper tidak terdengar suara bising usus pada

peritonitis berat dengan ileus.

 Perkusi

Hilangnya pekak hepar merupakan tanda dari adanya perforasi intestinal,

hal ini menandakan adanya udara bebas dalam cavum peritoneum yang berasal

dari intestinal yang mengalami perforasi. Biasanya ini merupakan tanda awal

dari peritonitis. Jika terjadi pneumoperitoneum karena rupture dari organ

berongga, udara akan menumpuk di bagian kanan abdomen di bawah diafragma,

sehingga akan ditemukan pekak hepar yang menghilang.

 Palpasi

Nyeri tekan lepas timbul akibat iritasi dari peritoneum oleh suatu proses

inflamasi. Proses ini dapat terlokalisir pada apendisitis dengan perforasi local,

atau dapat menjadi menyebar seperti pada pancreatitis berat. Nyeri tekan lepas

dapat hanya terlokalisir pada daerah tersebut atau menjalar ke titik peradangan

yang maksimal. Pada peradangan di peritoneum parietalis, otot dinding perut

melakukan spasme secara involunter sebagai mekanisme pertahanan. Pada

peritonitis, reflek spasme otot menjadi sangat berat seperti papan. 11,12,13

24
2) Pemeriksaan radiologi

a. Foto polos abdomen 3 posisi.

1) Tiduran telentang (supine), sinar dari arah vertikal dengan proyeksi

anteroposterior (AP).

2) Duduk atau setengah duduk atau berdiri kalau memungkinkan, dengan sinar

horizontal proyeksi AP.

3) Tiduran miring ke kiri (left lateral decubitus = LLD), dengan sinar

horizontal, proyeksi AP.

Ditambah dengan foto thoraks duduk atau setengah duduk.10

Interpretasi dari gambaran radiologi yaitu berdasarkan cairan dan kadar

gas pada usus dan pola mukosanya. Tanda utamanya yaitu :

1) Retensi dari gas dan fluid level di usus kecil dan usus besar.

2) Tanda-tanda inhibisi, penurunan pergerakan usus.

3) Perubahan pola mukosa, edema usus.

4) Perkaburan dari “flank stripe,” retroperitoneal fat

5) Pertanda retiuklasi pada lemak subkutan

6) Terbatasnya pergerakan diafragma

7) Perubahan sekunder pada paru dan pleura.11

Pada dugaan perforasi apakah karena ulkus peptikum, pecahnya usus

buntu atau karena sebab lain, tanda utama radiologi adalah :

1) Posisi supinasi, didapatkan preperitonial fat menghilang, psoas line

menghilang, dan kekaburan pada cavum abdomen.

2) Posisi duduk atau berdiri, didapatkan free air subdiafragma

berbentuk bulan sabit (semilunair shadow).

25
3) Posisi LLD, didapatkan free air intra peritoneal pada daerah perut

yang paling tinggi. Letaknya antara hati dengan dinding abdomen

atau antara pelvis dengan dinding abdomen.

Jadi gambaran radiologis pada peritonitis yaitu adanya

kekaburan pada cavum abdomen, preperitonial fat dan psoas line

menghilang, dan adanya udara bebas subdiafragma.7,8

26
 Gambar 4 : Posisi erect. Udara bebas di sub-diafragma pada foto radiologi

Gambar 5 : Posisi lateral decubitus. Terdapat udara bebas antara dinding abdomen
dan liver (panah putih). Dan juga cairan bebas pada peritoneum (panah hitam)

27
Gambar 6 : Rigler’s sign, foto radiologi abdomen yang terlihat ketika terdapat udara
pada dua sisi dari usus.

28
 Gambar 7 : foot ball sign. Berbentuk oval, biasanya pada bayi

Gambar 8 : Falciform ligament sign. Radiografi abdominal posisi supine pada pasien
menunjukkan adanya udara di ruang subphrenic bilateral dan kepadatan linear pada bagian
ventral.

29
Gambar 9 : triangle sign. Udara bebas yang terperangkap di antara 3 loop usus.

Gambar 10 : Doges cap sign. Udara bebas di Morrison’s pouch

30
b. USG

Pada pencitraan USG, pneumoperitoneum tampak sebagai daerah linier

peningkatan ekogenisitas dengan artifak reverberasi atau Distal Ring Down.

Pengumpulan udara terlokalisir akibat perforasi usus dapat dideteksi, terutama

jika berdekatan dengan abnormalitas lainnya, seperti penebalan dinding usus.

Dibandingkan dengan foto polos abdomen, ultrasonografi memiliki keuntungan

dalam mendeteksi kelainan lain, seperti cairan bebas intraabdomen dan massa

inflamasi. 3

Gambaran USG pada pneumoperitoneum antara lain bayangan sebuah

costa, artifak Ring Down dari paru yang terisi udara, dan udara kolon anterior

yang berhimpitan dengan hepar. Udara di kuadran kanan atas dapat keliru

dengan Kolesistitis Emfisematosa, kalsifikasi Vesika Fellea, udara di dalam

abses, tumor, udara bilier, atau udara di dalam vena porta. 3

Gambar 17. Pneumoperitoneum pada USG

Sumber dari http://emedicine.medscape.com

31
 Gambar 11 : USG pada pneumoperitoneum

Pada kasus dibawah ini merupakan kasus peritonitis meconium. Pada

gambaran USG dapat ditemukan garis echogenic yang sangat tinggi atau focus

gumpalan yang menunjukkan adanya suatu kalsifikasi, dapat juga memberikan

gambaran snowstorm appearance. Terdapat faetal asites dan/atau

polyhidramnion, dapat ditemukan anomali seperti dilated fetal bowel dan/atau

meconium pseudocyst, dilatasi abdomen juga dapat ditemukan akibat dari

ileus.7,8

32
 Gambar 16 : USG Meconium Peritonitis

c. CT (Computed Tomography) Scan

CT scan merupakan pemeriksaan standar untuk mendeteksi

pneumoperitoneum dikarenakan lebih sensitif dibanding foto polos abdomen,

tetapi CT scan tidak selalu dibutuhkan jika dicurigai pneumoperitoneum karena

lebih mahal dan memiliki efek radiasi yang besar.  CT scan berguna untuk

mengidentifikasi udara intraluminal meskipun terdapat dalam jumlah yang

minimal, terutama ketika temuan foto polos abdomen tidak spesifik. CT scan

tidak terlalu dipengaruhi oleh posisi pasien pada pemeriksaan dan teknik yang

digunakan.3

Kelemahan lain, dengan CT scan sulit untuk melokalisasi perforasi,

lagipula adanya udara bebas pada peritoneum merupakan temuan yang

33
nonspesifik, antara lain dapat disebabkan oleh perforasi usus, paska operasi, atau

dialisis peritoneal. 3

Pada posisi supine, dengan CT Scan udara yang terletak di anterior dapat

dibedakan dengan udara di dalam usus. Jika ada perforasi, cairan inflamasi

yang bocor juga dapat diamati di dalam peritoneum. Penyebab perforasi kadang

dapat didiagnosis dengan CT scan. 3

Gambaran udara bebas pada CT scan abdomen,

Sumber http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/Radio/pneumoperitoneum.htm

Udara bebas pada CT scan.

34
 Sumber http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/Radio/pneumoperitoneum.htm

CT scan pneumoperitoneum. Rupture organ berongga.

3) Pemeriksaan lain untuk memastikan diagnosis

Pemeriksaan penunjang lain misalnya pemeriksaan darah, urin, dan feses.

Beberapa uji laboratorium tertentu dilakukan, antara lain nilai hemoglobin dan

hematokrit, untuk melihat kemungkinan adanya perdarahan atau dehidrasi.

Hitung leukosit dapat menunjukkan adanya proses peradangan. Hitung trombosit

dan dan faktor koagulasi, selain diperlukan untuk persiapan bedah, juga dapat

membantu menegakkan demam berdarah yang memberikan gejala mirip gawat

abdomen.

35
3. Penatalaksanaan

Penderita yang mengalami perforasi harus diperbaiki keadaan umumnya

sebelum operasi. Pemberian cairan dan koreksi elektrolit, pemasangan pipa

nasogastrik, dan pemberian antibiotik mutlak diberikan. Jika gejala dan tanda-tanda

peritonitis umum tidak ada, kebijakan nonoperatif mungkin digunakan dengan

terapi antibiotik langsung terhadap bakteri gram-negatif dan anaerob.

Tujuan dari terapi bedah adalah :

• Koreksi masalah anatomi yang mendasari

• Koreksi penyebab peritonitis

• Membuang setiap material asing di rongga peritoneum yang dapat menghambat

fungsi leukosit dan mendorong pertumbuhan bakteri (seperti darah, makanan,

sekresi gaster).

Laparotomi dilakukan segera setelah upaya suportif dikerjakan. Jahitan saja

setelah eksisi tukak yang perforasi belum mengatasi penyakit primernya, tetapi

tindakan ini dianjurkan bila keadaan umum kurang baik, penderita usia lanjut, dan

terdapat peritonitis purulenta. Bila keadaan memungkinkan, tambahan tindakan

vagotomi dan antrektomi dianjurkan untuk mencegah kekambuhan perforasi gaster.

Gambaran patologis dan klinis konsisten dengan overdistensi mekanik

daripada iskemia sebagai penyebab perforasi. Tanda dan gejala perforasi biasanya

dengan gejala akut abdomen disertai sepsis dan gagal napas.

36
 BAB III

PEMBAHASAN

Peritonitis generalisata memiliki gejala klinis yang khas yaitu nyeri seluruh

lapang perut, selain itu juga memiliki gejala klinis lain yang dapat membantu dalam

penegakkan diagnosis berdasarkan keterangan anamnesis. Gejala klinis lainnya yaitu

demam, nyeri tekan (+), nyeri lepas, mual, muntah, tidak dapat BAB, tidak dapat flatus.

Selain dari anamnesis, pemeriksaan fisik juga membantu dalam penegakkan diagnosis

peritonitis yaitu adanya defans muskular, penurunan bising usus, juga adanya pekak

hepar menghilang. Pada kasus peritonitis generalisata juga perlu diketahui

penyebabnya. Berbagai macam penyebab peritonitis seperti adanya perforasi pada organ

GIT, ataupun penyebaran infeksi secara hematogen pada peritoneum. Dilihat dari

penyebabnya maka dapat dibedakan antara peritonitis kimia atau peritonitis septik,

selain itu juga dapat ditentukan jenis peritonitis tersebut apakah peritonitis primer atau

peritonitis sekunder. Anamnesis dan pemeriksaan fisik saja tidaklah cukup untuk

mengetahui penyebab utama dari peritonitis, dibutuhkan pemeriksaan penunjang yang

dapat dilakukan yaitu foto polos abdomen 3 posisi (BNO), USG, maupun CT Scan.

Pada kasus ini, didapatkan hasil anamnesis pasien yaitu adanya nyeri pada

seluruh lapang perut, keluhan mual muntah juga dirasakan pasien, serta keluhan susah

BAB maupun flatus setelah pasien melakukan operasi SC 7 hari sebelumnya. Dari

pemeriksaan fisik juga didapatkan hasil adanya demam (38,70C), penurunan bising usus,

adanya defans muskular yang merupakan tanda khas dari peritonitis. Selain itu adanya

pekak hepar menghilang dapat mengindikasikan adanya perforasi organ dalam

abdomen. Pemeriksaan penunjang dilakukan pada pasien ini yaitu foto BNO3 posisi.

37
Dari hasil foto BNO 3 posisi didapatkan hasil adanya gambaran small bowel obstruksi,

sedangkan dari foto LLD didapatkan adanya gambaran radiolusen diantara hepar dan

batas lateral abdomen yang menunjukkan adanya udara bebas pada cavum peritoneum.

Adanya udara bebas pada cavum peritoneum ini disebut sebagai penumoperitoneum

yang biasanya memiliki gejala klinis rasa sesak karena adanya desakkan pada diafragma

oleh cairan maupun udara bebas yang berada di cavum peritoneum. Pada pasien ini,

keluhan rasa sesak saat bernapas juga dirasakan. Adanya gambaran pneumoperitoneum

pada hasil foto BNO ini, menunjukkan adanya perforasi dari organ GIT atau organ

dalam abdomen. Perforasi organ inilah yang dapat menyebabkan peritonitis.

Kasus peritonitis generalisata ini merupakan salah satu jenis kasus akut abdomen

yang membutuhkan penanganan yang cepat dan tepat. Pada pasien ini segera diberikan

injeksi antibiotik yang adekuat serta tindakan operasi laparotomi eksplorasi. Dari

laporan operasi yang dilakukan oleh dokter spesialis bedah, didapatkan adanya perforasi

pada kolon ascenden. Adanya perforasi kolon ascenden inilah yang menyebabkan

keadaan peritonitis genralisata pada pasien, juga adanya pneumoperitoneum pada

gambaran BNO pada posisi LLD. Selain itu, ditemukannya adanya perforasi kolon

ascenden pada saat laparotomi juga dapat menentukan jenis peritonitisnya, yaitu

peritonitis generalisata septik dan sekunder.

38
 BAB IV

Kesimpulan

Hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang khas pada kasus ini seperti adanya

nyeri seluruh lapang perut, defans muskular dan adanya pekak hepar menghilang

mendukung adanya perforasi organ abdomen yang menyebabkan peritonitis

generalisata. Hasil pemeriksaan foto BNO 3 posisi didapatkan adanya udara bebas pada

cavum peritoneum menunjukkan adanya pneumoperitoneum. Penemuan adanya

perforasi kolon ascenden saat dilakukan operasi laparotomi eksplorasi menunjukkan

bahwa kasus pada pasien ini adalah peritonitis generalisata dengan pneumoperitoneum

et causa perforasi kolon ascenden. Adanya perforasi kolon ascenden sebagai penyebab

peritonitis ini juga memberikan keterangan bahwa peritonitis pada pasien ini adalah

jenis peritonistis septik sekunder.

39
 DAFTAR PUSTAKA

1. Introduction to abdominal radiography pneumoperitoneum.

http://www.swansearadiology.co.uk/tm_abdominal_radiograph_pneumoperit
oneum.html
2. Jones J, Weekrakody Y. Pneumoperitoneum.
http://radiopaedia.org/articles/pneumoperitoneum
3. Daley. J. B. 2015. Peritonitis And Abdominal Sepsis. University Of
Tennessee Health Science Center College Of
Medicine.http://emedicine.medscape.com/article/180234-overview#showall
4. Schwartz. S. J., Shires. S. T. S., Spencer. F.C. 2000. Peritonitis Dan Abces
Intraabdomen Dalam Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah, Ed.6. Jakarta :
Egc.
5. Mansjoer , Arif, dkk. 2000. Bedah Digestif. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2

Edisi Ketiga (pp 240-252). Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

6. Dan L. Longo, Anthony S. Fauci, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, J. Larry

Jameson, Joseph Loscalzo, Eds. 2008. Harrison’s Principle of Internal Medicine

17th Edition. USA : The McGraw-Hill Companies.

7. CH, Lee. 2010. Imaging Pneumoperitoneum : A Journal Diunduh dari

http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/Radio/curriculum/Surgery/pneumop

eritoneum.htm pada 30 Desember 2017

8. Weerakkody , Yuranga dan Jeremy Jones. Pneumoperitoneum. Diunduh dari

http://radiopaedia.org/articles/pneumoperitoneum pada 31 desember 2017

9. Wim De Jong, Sjamsuhidajat R. Perforasi. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke – 2.

2003. Jakarta. 245.

10. Wim De Jong, Sjamsuhidajat R. Kolon. Anatomi. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi

ke – 2. 2003. Jakarta. 643 – 644.

40
11. Wim De Jong, Sjamsuhidajat R. Kolon-Fisiologi. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi

ke – 2. 2003. Jakarta. 644 – 645

12. Price AS, Wilson LM. Peritonitis dalam buku ajar patofisiologi. Edisi 6.

Jakarta : EGC; 2005.

13. Azer, Samy A., Intestinal Perforation – emedicine, diunduh dari

http://www.emedicine.com/med/topic2822.htm pada 31 Desember 2017

14. Complications. Diunduh http://emedicine.medscape.com/article/195537-

treatment#a17 pada 20 Oktober 2017.

41