Formulir Ketersediaan Standar Operating Procedure (SOP) Penyelenggaraan

Makanan

No Jenis SOP yang Tersedia Penilaian

Ya Tidak
1 Pemilihan Bahan Makanan
2 Penerimaan Bahan Makanan
3 Persiapan bahan makanan pokok
4 Persiapan buah
5 Persiapan bumbu
6 Persiapan Lauk
7 Persiapan sayuran
8 Persiapan pengolahan bahan makanan
9 Pembuatan susu
10 Pembuatan sonde dengan formula komersial
11 Pembuatan sonde dengan formula rumah sakit
(FRS) untuk pasien gizi buruk
12 Pencucian alat makan pasien
13 Penerimaan makanan siap saji/ makanan jadi
14 Persiapan snack
15 Pendistribusian makan pasien
16 Penarikan alat makan pasien

Kesimpulan : √ Ya (Sudah Tersedia) ☑ Tidak (Belum Tersedia) ☑

1
 Skor:
Formulir Penilaian Higiene Sanitasi Makanan dan Minuman

2
Formulir Kesehatan dan Keselamatan Kerja

No Parameter Penilaian
Ya Tidak
Ruang Penerimaan dan Penyimpanan Bahan Makanan
1 Menggunakanat pembuka ketika peti/ bungkus
bahan makanan menurut cara yang tepat dan
tidak meletakkan posisi tangan pada
tempat ke arah bagian alat yang tajam
(berbahaya)
2 Barang yang berat selalu ditempatkan di
bagian bawah dan mengangkut barang dengan
alat pengangkut yang tersedia untuk
barang tersebut
3 Mempergunakan tutup kotak/ tutup panci yang
sesuai sehingga terhindar dari tumpahan bahan

4 Tidak merokok diruang penerimaan dan

penyimpanan bahan makanan
5 Lampu dimatikan bila tidak dipergunakan
6 Tidak mengangkat barang berat bila tidak
sesuai dengan kemampuan
7 Tidak mengangkat barang dalam jumlah besar
sehingga dapat membahayakan badan dan
kualitas barang
8 Membersihkan bahan yang tumpah atau
keadaan licin diruang penerimaan dan
penyimpanan
Ruang Persiapan dan Pengolahan Makanan
1 Menggunakan peralatan yang sesuai dengan
cara yang baik, misalnya gunakan pisau,
golok, parutan kelapa dengan baik, dan tidak
bercakap-cakap selama menggunakan alat
tersebut
2 Tidak menggaruk, batuk selama mengerjakan /
mengolah bahan makanan
3 Menggunakan berbagai alat yang tersedia
sesuai dengan petunjuk pemakaiannya
4 Membersihkan mesin menurut petunjuk dan
mematikan mesin sebelumnya
5 Menggunakan serbet sesuai dengan macam
dan peralatan yang dibersihkan
6 Berhati-hati ketika membuka dan menutup,
menyalakan atau mematikan mesin, lampu,
gas/listrik, dll

3
 7 Meneliti dulu semua peralatan sebelum
digunakan
8 Mematikan kembali mesin jika telah selesai
digunakan
No Parameter Penilaian
Ya Tidak
Ruang Persiapan dan Pengolahan Makanan
9 Mengisi panci-panci menuruk ukuran
semestinya dan tidak melebih porsi yang
ditetapkan
10 Tidak memasukkan muatan ke dalam kereta
makan yang melebihi kapasitasnya
11 Meletakkan alat menurut tempatnya dan diatur
dengan rapi

12 Jika ada alat pemanas dapat memperhatikan

cara penggunaan dan pengisiannya sesuai
dengan peraturan
13 Jika membawa air panas, menutup dengan
rapat dan tidak mengisi terlalu penuh
14 Ketika membawa makanan dengan baki, tidak
sampai tertumpah dan tercampur
15 Memperhatikan posisi tangan sewaktu
membuka dan mengeluarkan isi kaleng
Ruang Distribusi Makanan
1 Tidak mengisi panci/piring terlalu penuh
2 Tidak mengisi kereta makan melebihi
kapasitas kereta makan
3 Meletakkan alat dengan teratur dan rapi
4 Jika ada alat pemanas, memperhatikan waktu
penggunaan
5 Jika membawa air panas, menutup dengan
rapat atau tidak mengisi tempat tersebut
sampai penuh
Dapur Ruang Rawat Inap
1 Menggunakan peralatan bersih dan kering
2 Menggunakan peralatan dengan baik sesuai
dengan fungsinya
3 Menggunakan alat pelindung kerja selama di
dapur ruangan seperti, celemek, topi, dll
4 Tidak menggaruk, batuk selama menjamah
makanan
5 Menggunakan serbet sesuai dengan macam
dan peralatan yang dibersihkan
6 Berhati-hati dan teliti jika membuka dan

4
 menutup atau menyalakan dan mematikan
kompor, lampu, gas listrik, (misal alat
menggunakan listrik seperti toaster, blender,
dll)
7 Meneliti dulu peralatan sebelum digunakan
8 Menata makanan sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan

No Parameter Penilaian
Ya Tidak
Dapur Ruang Rawat Inap
9 Sebelum memulai bekerja dan bila akan
meninggalkan ruangan harus cuci tangan
dengan menggunakan sabun atau desinfektan
10 Membersihkan / mencuci peralatan makan/
dapur/kereta makan sesuai dengan prosedur
11 Membuang/membersihkan sisa makanan/
sampah segera setelah alat makan/alat dapur
setelah selesai digunakan
12 Tidak meninggalkan dapur ruangan sebelum
yakin bahwa kompor, lampu, gas, listrik sudah
dimatikan dan kemudian pintu dapur
ditinggalkan dalam keadaan tertutup/ terkunci
Alat Pelindung Kerja
1 Baju kerja, celemek, dan topi terbuat dari
bahan yang tidak panas, tidak licin dan enak
dipakai, sehingga tidak mengganggu gerak
pegawai sewaktu kerja
2 Menggunakan sandal yang tidak licin jika
berada di lingkungan dapur (tidak
menggunakan sepatu berhak tinggi)
3 Menggunakan cempal/ serbet pada tempatnya
4 Tersedia alat sanitasi yang sesuai, misal air
dalam keadaan bersih dan jumlah yang cukup,
sabun, alat pengering, dsb
5 Tersedia alat pemadam kebakaran yang
berfungsi baik ditempat yang mudah dijangkau
6 Tersedia alat/obat P3K yang sederhana

Kesimpulan : √ Ya ☑ Tidak ☑

5
Formulir Monitoring SSOP (Higiene Sanitasi)

Skor:
Form Monitoring SSOP

Penilaian
No. Paramete 0 1 2 3 4 Keteranga
r n
1 Keamanan Air
1. Menggunakan air dibedakan antara air yang kontak langsung dengan bahan-bahan dan air yang
digunakan untuk pencucian alat
2. Kualitas air untuk pengolahan pangan sama dengan kualitas air minum
3. Pemeriksaan laboratorium yang sesuai dengan peraturan Meanteri Kesehatan RI No.
416/MANKES/per/IX/1990 terhadap kualitas air yang digunakan telah dilakukan minimal dua
kali dalam setahun yaitu pada musim kemarau dan musim hujan, pengambilan sampel air
bersih dilakukan
pada sumber mata air, bak penampungan dan pada air kran terjauh
4. Bagian QC mengambil sampel air pada output air di dalam ruang produksi dan memeriksa
kualitasnya (bau, rasa, warna, kekeruhan dan pH) setiap hari. Analisis kualitas mikrobiologi
dilakukan setiap 1 bulan sekali
5. Disediakan pencatatan hasil pemeriksaan
Sub Total
2. Kebersihan Permukaan Yang Kontak Dengan Bahan Pangan
1. Peralatan yang digunakan harus dalam keadaan bersih, bebas karat, jamur, minyak/oli, cat yang
trkelupas, dan kotoran-kotoran lainnya sisa proses sebelumnya
2. Frekuensi pelaksanaan tindakan sanitasi adalah setiap selesai melaksanakan kegitan proses
produksi
dan sebelum melaksanakan kegiatan proses produksi
3. QC melakukan pengujian
4. Mikrobiologis terhadap peralatan yang ada di area prodksi setiap bulan

6
 Penilaian
No. Parameter 0 1 2 3 4 Keteranga
n
5. Disediakan cheklist record
Sub Total
3. Pencegahan Kontaminasi Silang
1. Pakaian khusus produksi (seragam, masker, hair net, sepatu khusus) harus digunakan pada saat
melakukan produksi
2. Melaksanakan higien porsonal (tidak merokok, mengobrol, menggunakan periasan, selalu
mencuci tangan stelah dari toilet, selalu mencuci tangan setiap bersentuhan dengan benda
yang tidak terjaga sanitasinya) setiapmelakukan proses produksi
3. Memisahkan produk dan bahan dalam penyimpanan
4. Pemisahan yang cukup antara aktivitas penanganan dan pengolahan bahan baku dengan produk
jadi
5. Disiplin arus pergerakan perkerjaan, tidak ada perkerjaan yang menangani proses di area lain
setelah
menagani proses di area yang telah ditentukan
Sub Total
4. Fasilitas Sanitasi
1. Sarana pencuci tangan diletakkan ditempat-tempat yang diperlukan, dilengkapi dengan air
pengalir, sanitizer, alat pengering tangan, dan tempat pembuangan bertutup
2. Fasilitas ganti pakaian yang sesuai dengan jumlah karyawan dan dilengkapi dengan lemari
penyimpanan pakaian yang baik mengkontamminasi antara pakaian luar dengan pakain
dalam ruangan proses
3. Tersedia pasilitas foot bath di pintu masuk area produksi
Sub Total
5. Perlindungan Bahan Pangan Dari Bahan Cemaran (Adulteran)
1. Selama proses produksi karyawan menjaga dan mengontrol bahan-bahan non pangan yang
dapat berpotensi menjadi adulteran (dapat mencemari bahan pangan) tidak diperbolehkan
berada dalam ruangan produksi seperti bahan-bahan sanitasi
2. Kemasan dan bahan-bahan lain yang digunakan disimpan terpisah dari bahan-bahan sanitasi
3. Tempat sampah bebas tumpukan sampah yang berlebihan, dapat tertutup rapat dan diletakkan
tidak
berdekatan dengan area aktivitas proses serta penyimpanan bahan dan produk akhir

7
 Penilaian
No. Parameter 0 1 2 3 4 Keteranga
n
Sub Total
6. Pelabelan, Penggunaan Bahan Toksin Dan Penyimpanan Yang Tepat
1. Bahan toksin dikelompokkan dan disimpan di dalam boks tertutup dan boks diberi label
identitas yang jelas
2. Bahan toksin memiliki label dan keterangan yang jelas mengenai keamanan bahan serta anjuran
pemakaian yang aman
Sub Total
7. Kontrol Kesehatan Pegawai
1. Kesehatan karyawan dicek secara rutin untuk mengetahui kondisi karyawan
2. Terdapat cacatan tentang riwayat kesehatan karyawan
Sub Total
8. Pencegahan Hama
1. Menutup lubang angin yang ada dengan kawat kasa
2. Menggunakan filter udara
3. Menyediakan fasilitas pest control
4. Dilakukan pembersihan ruang produksi secara berkala
Sub Total
Total
Perhitungan
Skor
Petunjuk pengisian
1. Isi bagian kolom penilaian dengan memberi tanda √ pada kolom penilaian
untuk : Nilai 0 = penyimpangan yang terjadi 0% (memenuhi)
Nilai 1 = penyimpangan yang terjadi 1% - 25% (cukup
memenuhi) Nilai 2 = penyimpangan yang terjadi 26% - 50%
(kurang
memenuhi)
Nilai 3 = penyimpangan yang terjadi 51% - 75% (sangat kurang
memenuhi) Nilai 4 = penyimpangan yang terjadi >75% (tidak
memenuhi)
2. Hitung kalkulasi pada kolom sub total yang menyatakan penilaian keseluruhan dengan cara
8
 ∑1
(n = jumlah poin pertanyaan sub prinsip GMP) =
3. Tingkat keparahan penerapan SSOP dapat diketahui dari jumlah nilai
keseluruhan 0 - 28 : ringan
29 - 58 : sedang
57 - 84 : berat
85 - 112 : kritis

Pertanyaan tambahan :

No Pertanyaan Jawaba
n
1. Apakah terdapat SOP terkait pengambilan dan penyimpanan sampel makanan harian untuk
kontrol keamanan/ sanitasi terhadap produk yang dihasilkan?
2. Langkah dan strategi apakah yang dilakukan untuk mengontrol keamanan/ sanitasi terhadap
produk yang dihasilkan?

3. Apakah terdapat SOP terkait keracunan/ insiden makanan yang disajikan?

4. Langkah dan strategi apakah yang dilakukan untuk meminimalisir insiden/keracunan makanan
yang disajikan?

9
10