TAHUN
Tingkatan :_____________________________________________________________
No.Telefon :______________________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________________
Kaum :______________________________________________________________
Agama :______________________________________________________________
Kewarganegaraan :_______________________________________________________________
Saya bersetuju bahawa saya akan menganggotai Kelab dan Persatuan yang dipilih seperti di bawah:
......................................................... ...................................................
( ) ( )
Tarikh :........................................................