SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA/ WALI PESERTA DIDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir/Umur : .................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................
Agama : .................................................................................
No HP : .................................................................................
Alamat : .................................................................................

..................................................................................

Bahwa selaku orang tua/wali siswa :

Nama : .................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir/Umur : .................................................................................
Kelas : .................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*)
No. HP : .................................................................................
Hubungan Keluarga Dengan Siswa : .................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya menyetujui/tidak menyetujui*) anak saya

tersebut untuk di VAKSIN COVID-19.
Alasan (apabila tidak menyetujui) : .................................................................................

.................................................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciharalang, Desember 2021

Yang menyatakan,

Orang tua/Wali, Peserta Didik,

(______________________) (_____________________)

Keterangan :
*) Coret salah satu yang bukan merupakan pilihan