BIODATA KARYAWAN

PT. BERKARYA ABADI SELALU

IDENTITAS

Nama Lengkap : ___________________________________

Nama Panggilan : ___________________________________

Tempat / Tgl Lahir : ___________________________________

Alamat Sesuai KTP : _____________________________________________________

_____________________________________________________

Alamat Tempat Tinggal : _____________________________________________________

_____________________________________________________

No. Telp / HP : _____________________

No. HP Darurat : _____________________ Hubungan _____________________

Agama : _____________________________________

Golongan Darah : _____________________________________

Kewarganegaraan : _____________________________________

No. KTP : _____________________________________

Jenis SIM / No. SIM : _______ / ____________________________

No. Rekening Mandiri : _________________________ Atas Nama : ____________________

No. NPWP : _________________________

No. BPJS Ketenagakerjaan : _________________________

No. BPJS Kesehatan : _________________________ (Mandiri / Bantuan Pemerintah)

Nama Ibu Kandung : _________________________

Tanggal Masuk Kerja : _________________________ (diisi HRD)

Ukuran Kemeja : _________________________

Ukuran Celana : _________________________

Ukuran Sepatu : _________________________

KELUARGA

1. Status Pernikahan : - Single / Bertunangan sejak tgl : ______________________________

- Menikah sejak tgl : ______________________________

- Bercerai sejak tgl : ______________________________

2. Sususan Keluarga (Istri/ Suami dan anak-anak )

KELUARGA NAMA L/P TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN

Ayah

Ibu

Suami

Istri

Anak 1

Anak 2

Anak 3

1. Apakah Saudara pernah mengidap penyakit yang membutuhkan waktu lama untuk
penyembuhannya?

______________________________________________________________________________

2. Apakah ada gangguan jasmani yang tetap / sering mengganggu Saudara?

______________________________________________________________________________

3. Apakah ada keluarga Saudara yang sering mendapat gangguan kesehatan?

______________________________________________________________________________

Tangerang , ____________________ Note :

Mohon lampirkan fotocopy KTP,

SIM, NPWP, KK, BPJS (jika ada),
buku tabungan, dan Sertifikat
(……………………………) Vasin Cov-19.