KOMISARIAT SE-IAIN SAS BANGKA BELITUNG CABANG BANGKA BELITUNG
Mohon diisi dengan lengkap!
Nama lengkap : _______________________________________________________ Nama panggilan : _______________________________________________________ Jenis kelamin : _______________________________________________________ Tempat, tanggal lahir : _______________________________________________________ Anak ke ____ dari _____ bersaudara. Fak./Jur./Smt. : ________________________________________ NIM _________ No. telepon : (021) ______________________ Alamat asal/daerah : ______________________________________________________ ______________________________________________________ Riwayat pendidikan : 1. _________________________________ tahun _______________ 2. _________________________________ tahun _______________ 3. _________________________________ tahun _______________ Pengalaman organisasi: 1. __________________________ tahun ____________________ 2. __________________________ tahun ____________________ 3. __________________________ tahun ____________________ 4. __________________________ tahun ____________________ Pelatihan yang pernah diikuti : ___________________________________ ___________________________________ Motto hidup _____________________________________________________________________ Hobi : ______________________________________________________ Olahraga favorit : ______________________________________________________ Bidang seni yang diminati: Cita-cita (pekerjaan) : ______________________________________________________ Tokoh yang dikagumi : ______________________________________________________ Keterampilan yang dimiliki: __________________________________________________ Apa yang Anda ketahui tentang HMI? __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Motivasi masuk HMI __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________