Anda di halaman 1dari 4

PEMKAB BANJAR

DINKES KAB.BANJAR
UPT PUSKESMAS PENGARON
KABUPATEN BANJAR

No.INDEKS :

KARTU RAWAT JALAN


NAMA
NAMA KEPALA KELUARGA
PEKERJAAN
ALAMAT
KEPESERTAAN

: ...
: ...
: ...
:
: ...

JENIS KELAMIN
AGAMA
RIWAYAT ALERGI
UMUR
KUNJUNGAN

: Laki-laki/Perempuan
: ...
: ...
: ..
: Baru / Lama

TGL

KELUHAN

PEMERIKSAAN

DIAGNOSA

PENGOBATAN

PARAF

6
FFFFFFFFFFFFFFFFF
F

TGL

KELUHAN

PEMERIKSAAN

DIAGNOSA

PENGOBATAN

PARAF

.l.

Anda mungkin juga menyukai