PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN KADUPANDAK
DESA SUKARAHARJA
Alamat : Jln.Sukaraharja No 01 Sukaraharja-Kadupandak-Cianjur Kode Pos 43268
e-mail : desasukaraharja172011@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 440/116/KS/VII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sukaraharja Kecamatan Kadupandak Kabupaten
Cianjur menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : NANA SURYAANA

NIK : 3203171506830004
Tempat/Tgl Lahir : Cianjur, 15-06-1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
Setatus Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Bungursarang RT 02 RW 03 Desa Sukaraharja
Kecamatan Kadupandak Kabupaten Cianjur

Orang tersebut di atas adalah warga masyarakat kami dan berdasarkan data administrasi kami
bahwa orang tersebut termasuk golongan ekonomi lemah/keluarga tidak mampu.

Surat Keterangan tidak Mampu ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan:
Persyaratan Berobat ke Rumah Sakit.

Demikian surat keterangan ini kepada yang berkepentingan menjadi tahu serta maklum untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Tercatat dalam register Sukaraharja, 30 Juli 2022

Reg No :
Tanggal :
Camat Kec. Kadupandak
Kepala Desa Sukaraharja

..............................................
NIP. BUDI RAHMAN

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

 KECAMATAN KADUPANDAK
DESA SUKARAHARJA
Alamat : Jln.Sukaraharja No 01-Kadupandak-Cianjur Kode Pos 43268
e-mail : desasukaraharja17201118@gmail.com

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN/ SURVEI LAPANGAN
Nomor : 440/117/KS/VII/2022

Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga Puluh Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua , kami yang
bertanda tangan dibawah ini selaku petugas tim pencocokan/ survey lapangan terhadap:
Nama : NANA SURYAANA
NIK : 3203171506830004
Tempat/Tgl Lahir : Cianjur, 15-06-1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
Setatus Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Bungursarang RT 02 RW 03 Desa Sukaraharja
Kecamatan Kadupandak Kabupaten Cianjur
Sesuai hasil survey lapangan yang dilaksanakan terhadap nama tersebut diatas yang
bersangkutan Layak/ Tidak layak diberikan rekomendasi untuk mendapatkan pelayanan Jaminan
Kesehatan karena tergolong keluarga sangat miskin (KSM) sesuai dengan kriteria kemiskinan
(Permensos No 146/Huk/2013) Dokumentasi hasil survey terlampir;
Demikian Berita Acara pemeriksaan/ survey lapangan ini kami buat dengan benar dan
dapat dipertanggung jawabkan.

Menyetujui, Sukaraharja, 30 Juli 2022

Kepala Desa Sukaraharja Tim Petugas Survey
1. Ketua RT 03 Cecep (.................................)

2. Ketua RW 02 Hapid (.................................)

3. Mantri Djadjang Supriatna (.................................)

BUDI RAHMAN
4. Kader Hanipah (.................................)

5. TKSK: Nuni Yunani (.................................)

Tercatat dalam register

Reg No :
Tanggal :
Camat Kec. Kadupandak

..............................................
NIP.