Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Second 1

    Diunggah oleh

    Rasidin Screamble
    40 tayangan1 halaman
    Dokumen tersebut merupakan formulir persetujuan permintaan pendapat kedua (second opinion) oleh pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Cideres, Kabupaten Majalengka. Formulir tersebut berisi data pasien, pernyataan kesediaan mendapatkan second opinion, pemahaman manfaat dan kemungkinan perbedaan pendapat dokter, serta persetujuan tanggungan biaya oleh pasien.

    Deskripsi Asli:

    second opinion

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen tersebut merupakan formulir persetujuan permintaan pendapat kedua (second opinion) oleh pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Cideres, Kabupaten Majalengka. Formulir tersebut berisi data pasien, pernyataan kesediaan mendapatkan second opinion, pemahaman manfaat dan kemungkinan perbedaan pendapat dokter, serta persetujuan tanggungan biaya oleh pasien.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    40 tayangan1 halaman

    Form Second 1

    Diunggah oleh

    Rasidin Screamble
    Dokumen tersebut merupakan formulir persetujuan permintaan pendapat kedua (second opinion) oleh pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Cideres, Kabupaten Majalengka. Formulir tersebut berisi data pasien, pernyataan kesediaan mendapatkan second opinion, pemahaman manfaat dan kemungkinan perbedaan pendapat dokter, serta persetujuan tanggungan biaya oleh pasien.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

    RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIDERES


    Jl. Raya Cideres - Kadipaten No. 180 Bojong Cideres
    Kec. Dawuan - Majalengka 45453
    Telp. (0233) 661003 - 662082 Fax. (0233) 662082
    email : rs_cideres.majalengka@yahoo.co.id

    PERSETUJUAN PERMINTAAN PENDAPAT LAIN (SECOND OPINION)

    Yang bertandatangan di bawah ini, saya,

    Nama : ...................................................................................
    Tempat Tanggal Lahir : ...................................................................................
    Alamat : ..................................................................................

    dengan ini menyatakan permintaan untuk mendapat second opinion atas :


    ................................................................................
    ................
    Saya memahami perlunya dan manfaat second opinion tersebut sebagaimana telah

    dijelaskan kepada saya. Saya telah mendapat kesempatan untuk bertanya dan telah

    mendapat jawaban yang memuaskan.

    Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti dan selalu

    berkembang, maka perbedaan pendapat ahli adalah biasa terjadi dalam dunia kedokteran.

    Saya menyadari beban biaya second opinion menjadi tanggung jawab saya.
    Cideres,.................................................
    Saksi Pasien/Wali

    ................................................... ................................................................

    *) Coret yang tidak perlu


    **) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka wali atau seseorang
    yang diberi hak untuk menyetujui tindakan terhadap pasien tersebut.

    Anda mungkin juga menyukai