PANGKALAN UTAMA TNI AL XI

RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT TNI AL MERAUKE

Jl. Trikora No. 07 – MeraukeTelp. 0971 – 321512

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama/Umur : ……………………………………………………..

Diagnosa : ……………………………………………………..

Dokter yang Merawat : ……………………………………………………..

Tanggal dirawat : ……………………………………………………..

Ruangan : ……………………………………………………..

- VIP I - KELAS I - BANGSAL

- VIP II - KELAS II
- KELAS III

Lain-Lain : ………………………………………………………….

………………………………………………………….

………………………………………………………….

Atas nama tersebut diatas telah menjalani perawatan sebagai pasien rawat inap
di Rumkital Merauke selama ……..... hari.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Merauke,
...…………...….....2016
a.n Kepala Rumkital Merauke
Dokter yang Merawat

……………………….