UPT. DINAS KESEHATAN PUSKESMAS TELUK SINGKAWANG Jl. Padang lamo Km. 17 DesaTeluk Singkawang Kec.Sumay REKAM MEDIS Nama Pasien : __________________ Jenis Kelamin :L/P Nama KK : __________________ No. JKN : Tanggal Lahir : __________________ Riwayat Alergi Obat : Alamat : __________________