Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA MALANG

DINAS KESEHATAN KOTA


PUSKESMAS MOJOLANGU
Jl. Sudimoro No. 17A Tlp. (0341) 482905
M A L A N G Kode Pos 65142

KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN


No. Reg : _________________

Nama Pasien/Klien : ____________________ Nama KK : _________________________


No.Rekam Medik : ____________________
Umur : ____________________ (tgl/bln/thn)
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Pekerjaan : ____________________
Alamat : __________________________________________________________
: ________________________RT/RW ___________________________
: Kel. _______________________
Golongan : Umum / BPJS / Lain-lain : ________________
No. BPJS : ___________________________

Konseling Inspeksi Kesehatan


Lingkungan
Tanggal Intervensi Ket
Kondisi/Masalah Saran/rekomendasi Tgl Hasil
Konseling Inspeksi Kesehatan
Lingkungan
Tanggal Intervensi Ket
Kondisi/Masalah Saran/rekomendasi Tgl Hasil

Anda mungkin juga menyukai