PUSKESMAS MOJOLANGU Jl. Sudimoro No. 17A Tlp. (0341) 482905 M A L A N G Kode Pos 65142
KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN
No. Reg : _________________
Nama Pasien/Klien : ____________________ Nama KK : _________________________
No.Rekam Medik : ____________________ Umur : ____________________ (tgl/bln/thn) Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) Pekerjaan : ____________________ Alamat : __________________________________________________________ : ________________________RT/RW ___________________________ : Kel. _______________________ Golongan : Umum / BPJS / Lain-lain : ________________ No. BPJS : ___________________________
Konseling Inspeksi Kesehatan
Lingkungan Tanggal Intervensi Ket Kondisi/Masalah Saran/rekomendasi Tgl Hasil Konseling Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tanggal Intervensi Ket Kondisi/Masalah Saran/rekomendasi Tgl Hasil