Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Semba

Kode Provinsi
Nama Provinsi
Kode Kab/Kota
Nama kab/Kota
Kode Kecamatan
Nama Kecamatan
Kode Desa/Kel
Nama Desa/Kel
Nama Puskesmas
Tanggal Monitoring/Verifikasi
Nama-nama Petugas Moniver
Latitude
Longitude
No Urut

No KK

Nama KK Alamat RT

1 2 3
HARIYONO TUNJUNGSEKAR 11
DIONO TUNJUNGSEKAR 11
YUDI RUBIYANTO TUNJUNGSEKAR 11
SUKARLIN TUNJUNGSEKAR 11
ENI YUSWANTINI TUNJUNGSEKAR 11
SUSIANTO TUNJUNGSEKAR 11
CHALAM AFANDI TUNJUNGSEKAR 11
EDI TUNJUNGSEKAR 11
ANDREAS WALUYO TUNJUNGSEKAR 11
NOOR WACHIT TUNJUNGSEKAR 11
HARIYANTO TUNJUNGSEKAR 11
SUYANTO/ARMY BAYU TUNJUNGSEKAR 11
WENDA / KEN RAKREZNA TUNJUNGSEKAR 11
JAMARI TUNJUNGSEKAR 11
MOCH. FERDIANSYAH TUNJUNGSEKAR 11
HERMANTO TUNJUNGSEKAR 11
AGUS MUJIONO TUNJUNGSEKAR 11
SUDARYANTI TUNJUNGSEKAR 11
DRS. H. SAIFUL ARIF SUTRISNO TUNJUNGSEKAR 11
MOCH. SOLEH TUNJUNGSEKAR 11
SRI MULYATI TUNJUNGSEKAR 11
JAMROZI TUNJUNGSEKAR 11
SULIONO TUNJUNGSEKAR 11
AMALIYAH TUNJUNGSEKAR 11
JITO TUNJUNGSEKAR 11
MUDJINAH/SUPRIYADI TUNJUNGSEKAR 11
NANANG WAHYUDI TUNJUNGSEKAR 11
SOLEH WARYONO/WAHYU.D TUNJUNGSEKAR 11
HERI WIBOWO TUNJUNGSEKAR 11
SYAIFUL RIJAL TUNJUNGSEKAR 11
ARIFIN/BAGUS SANTOSO TUNJUNGSEKAR 11
SIH YUDO RIANTO TUNJUNGSEKAR 11
MUSLIM TUNJUNGSEKAR 11
SUBANDI TUNJUNGSEKAR 11
SAMPUN TUNJUNGSEKAR 11
MIOEN TUNJUNGSEKAR 11
MOCH MIFTAQUL KAREN/SUCIPTO TUNJUNGSEKAR 11
RAHMAD SYARIFUDIN TUNJUNGSEKAR 11
YULIANTO TUNJUNGSEKAR 11
AGUNG PRASETYO/SITI ASIYAH TUNJUNGSEKAR 11
BAMBANG SUMARSONO TUNJUNGSEKAR 11
SAIFUL ARIFIN TUNJUNGSEKAR 11
SUWIGNYO TUNJUNGSEKAR 11
KARIADJI/MUTHORIN FREDI SAGITA TUNJUNGSEKAR 11
SUJONO TUNJUNGSEKAR 11
ANDIK KUSMITO TUNJUNGSEKAR 11
SUKI TUNJUNGSEKAR 11
SRIADI TUNJUNGSEKAR 11
MOH. ALI SARIF TUNJUNGSEKAR 11
ROSYIDI TUNJUNGSEKAR 11
ANDIK TRISIYONO TUNJUNGSEKAR 11
SOEHARSONO TUNJUNGSEKAR 11
THEDA PRIYA AJI TUNJUNGSEKAR 11
MOCH. NUNUNG H TUNJUNGSEKAR 11
 KAERI/DIAN AGUNG TUNJUNGSEKAR 11

TANDA TANGAN

KADER
1
1
1
1
1
1
1
RW
Jenis SAB yang dimiliki

5
3
2
5
3
5
3
4
Jlj Jiwa

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

5
3
2
5
3
5
3
Jml jiwa yang menetap
ang Air Besar Sembarangan di Komunitas Desa

jml sarana yang dimiliki

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
5
1
Buang Air Besar di Jamban

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
6
2
Jamban Milik Sendiri

Tangki septik disedot setidaknya sekali

T
T
T
T
T
T
Y
a

7
dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan
ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)

Tangki septik yang tidak pernah disedot,

b

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
8
atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,
3

atau termasuk rumah baru dibangun

c

T
T
T
T
T
T
T
9
Cubluk / Lubang Tanah
Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak =

1 4 4 Y Y Y Y T
1 4 4 Y Y T Y T
1 4 4 Y Y T Y T
1 3 3 Y Y Y Y T
1 5 5 Y Y T Y T
1 5 5 Y Y T Y T
1 5 5 T Y T Y T
1 3 3 Y Y T Y T
1 4 4 Y Y Y Y T
1 3 3 Y Y Y Y T
1 2 2 Y Y Y T T
1 3 3 Y Y Y T T
1 2 2 Y Y Y T T
1 2 2 Y Y Y T T
1 6 6 Y Y Y T T
1 4 4 Y Y Y T T
1 4 4 Y Y Y T T
1 1 1 Y Y Y T T
1 4 4 Y Y Y T T
1 3 3 Y Y Y T T
1 5 5 Y Y Y T T
1 4 4 Y Y Y T T
1 3 3 Y Y Y T T
1 6 6 Y Y Y T T
1 3 3 Y Y Y T T
1 4 4 Y Y Y T T
1 5 5 Y Y Y T T
1 3 3 Y Y Y T T
1 5 5 Y Y Y Y T
1 5 5 Y Y Y Y T
1 4 4 Y Y Y Y T
1 7 7 Y Y Y Y T
1 3 3 Y Y Y Y T
1 4 4 Y Y Y Y T
1 4 4 Y Y Y Y T
1 4 4 Y Y Y Y T
1 10 10 Y Y Y Y T
1 2 2 Y Y Y Y T
1 3 3 Y Y Y Y T
1 5 5 Y Y Y Y T
1 4 4 Y Y Y Y T
1 5 5 Y Y Y Y T
1 8 8 Y Y Y Y T
1 4 4 Y Y Y Y T
1 3 3 Y Y Y Y T
1 4 4 Y Y Y Y T
1 5 5 Y Y Y Y T
1 6 6 Y Y Y Y T

TANDA
TANGAN

KEPALA DESA
 ilihan hanya satu)
Dibuang langsung ke drainase/kolam/

Y
Y
Y
Y
Y
Y
T
10
sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/

MATAN PILAR 1
tanah lapang/kebun

i Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
4

11
Kloset Leher Angsa

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
1

12
dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau pada
saat Waktu-waktu kritis CTPS

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
2

13
Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sabun

Y
Y
Y
Y
Y
Y
T
a

14
Sebelum makan;

b
Sebelum mengolah dan menghidangkan

T
T
T
T
T
Y
Y
15
makanan;
3

Sebelum menyusui anak, Sebelum

c

T
T
T
T
T
T
T
16
memberi makan bayi/Blita
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

d

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
17
Setelah BAB /Kecil;
sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai
T Y Y Y Y T T Y
Y Y Y Y Y T T Y
Y Y Y Y Y T T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y T Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y T Y
 Yang melalui proses pengolahan (misal :
merebus, klorin cair/klorin padat, UV,

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
18
sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)

1
Jika air baku keruh dilakukan

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
b

19
pengolahan, seperti : pengendapan atau
penyaringan

Mengkonsumsi air minum

Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup
rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel,

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
2

20
keramik, kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas
dan garpu) dan diambil dengan cara yang aman (tidak
tersentuh tangan atau mulut)

Peralatan makan (piring, sendok, garpu,

dll) tidak kotor, tidak berdebu dan

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
a

21
disimpan di tempat yag terlindung dari
tikus, kecoa, dll
3
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3

Peralatan masak (panci, penggorengan,

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
b

22
dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

dengan aman dan menjaga

simpan di tempat yang bersih

kebersihannya, termasuk seluruh
Menyimpan peralatan pengolah pangan

Menutup makanan dan minuman yang disajikan

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
4

23
dengan baik dan benar.
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
 Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
1

24
rumah

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
2

25
dibersihkan

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
3

26
dibuang ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat
terbuka)

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 4

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
4

27
Telah melakukan pemilahan sampah

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena
limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang

Y
Y
Y
Y
Y
Y
T
1

28
dapat menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk
kran umum atau WC umum)

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya =

PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 5
Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y
Y Y T Y Y
Y Y T Y T
Y Y T Y Y
Y Y T Y T
Y Y T Y Y
Y Y T Y Y
Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y
Y Y Y T Y
Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y
Y T Y Y Y
Y T Y T Y
Y T Y T Y
Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y
T T Y Y Y
Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y
Y T Y T Y
Y T Y T Y
Y T Y Y Y
Y Y Y T Y
Y T Y Y Y
Y T Y Y Y
Y Y Y T Y
Y T Y Y Y
Y Y Y T Y
Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y
Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y
Y T Y T Y
Y Y Y Y Y
Y T Y T Y
Y T Y T Y
Y T Y T Y
Y Y Y Y Y
 Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga

T
T
T
T
T
T
Y
2

29
(non kakus) yang kedap dan tertutup.

ERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 5

Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem

T
T
T
T
T
T
Y
3

30
pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage system)

engan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Y Y
T T
T T
Y Y
Y T
Y T
Y T
Y T
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y