RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH MARDHATILLAH

Jl. Jenderal Sudirman Timur Randudongkal Pemalang 52353

Telpon. 0284 582508
Email : rsmuhmardhatillah@gmail.com

___________________________________________________________________________
_______________

PERSETUJUAN TINDAKAN RESTRAIN (ALAT PENGHALANG)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ______________________________________________________
Alamat : __________________Tahun. Jenis kelamin: Laki-laki/Perempuan

No.Kartu Identitas : ___________________(KTP/SIM/Pasport)*

Hubungan dengan pasien*: Diri Sendiri/Suami/Istri/Ayah/Ibu/Anak____________________
Dengan Ini menyatakan___________________________________ Untuk dilakukan
tindakan Restrain (alat penghalang) terhadap pasien :
Nama : ______________________________________________________
Tanggal lahir : _________________________Jenis kelamin: Laki-laki/Perempuan

No. Rekam Medis : ______________________________________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
sebelumnya kepada saya, termasuk resiko yang mungkin timbul bila tindakan dilakukan atau
tidak dilakukan.
Randudongkal, :
Jam :

Yang menyatakan , Dokter,

(..............................................) (..............................................)
Nama jelas& Tanda tangan Nama jelas& Tanda tangan

Saksi keluarga , Tenaga Kesehatan,

(..............................................) (..............................................)
Nama jelas& Tanda tangan Nama jelas& Tanda tangan
 RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH MARDHATILLAH
Jl. Jenderal Sudirman Timur Randudongkal Pemalang 52353
Telpon. 0284 582508
Email : rsmuhmardhatillah@gmail.com

___________________________________________________________________________
_______________

APLIKASI RESTRAIN/FIKSASI No RM :
Nama :
Umur :
Petunjuk pengisian:
*) Beri tanda centang sesuai dengan pilihan
**) Coretlah yang tidak perlu

Pengkajian kebutuhan Restrain

No. Tanda dan gejala Ada Tidak
ada
1. Melakukan kekerasan pada diri sendiri 
2. Melakukan kekerasan pada orang lain
3. Impulsif/Menyerang 
4. Perilaku tidak kooperatif
5. Adanya ide bunuh diri

Rekomendasi:
Apabila ada salah satu item diatas terpenuhi, maka sudah merupakan indikasi untuk
dilakukan fiksasi. Selanjutnya disesuaikan dengan prosedur tata laksana fiksasi pada pasien.

Pemasangan Restrain/fiksasi
Tanggal/jam:

Jenis Restrain *)

Jaket pengikat Fiksasi Pergelangan tangan/kaki

Side Rails Restrain Kimia (obat-obatan)

Lokasi Restrain pergelangan tangan Restrain pergelangan kaki

Pemasangan*) Tangan kanan Kaki kiri
Tangan kiri Kaki kanan
Restrain badan Lain-lain____________

Restrain dihentikan jika*)

Kondisi membahayakan sudah teratasi
Pasien tidak berpotensi membahayakan diri sendiri, staf atau orang lain
Memiliki respon baik terhadap intervensi alternatif
 RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH MARDHATILLAH
Jl. Jenderal Sudirman Timur Randudongkal Pemalang 52353
Telpon. 0284 582508
Email : rsmuhmardhatillah@gmail.com

___________________________________________________________________________
_______________

Pilihan alternatif yang telah dicoba*)

Menemani pasien/supervisi langsung

Mengubah atau mengganti terapi yang berpotensi menimbulkan perubahan perilaku
yang mengarah pada kebutuhan restrain
Reorientasi rutin terhadap lingkungan sekitar
Menawarkan aktifitas fisik yang dapat memfokuskan pasien
Pemeriksaan berkala mengenai kondisi pasien, kenyamanan, keluhan, asupan makanan
pasien
Alternatif lainnya____ Memasang restrain di pergelangan tangan

Rencana Asuhan Keperawatan *)

Konsultasi pada dokter lainnya
Restrain dilepas/dilonggarkan setiap 2 jam selama 15 menit
Untuk restrain kasus medik/bedah , periksa pasien setiap 2 jam
Tawarkan asupan cairan atau makanan dan penggunaan kamar mandi setiap jam (saat
pasien bangun
Periksa tanda-tanda vital
Edukasi pasien/keluarga mengenai alasan penggunaan restrain dan kapan restrain tidak
lagi diperlukan
Informasi mengenai tindakan restrain
Lainnya____________________________________________________________
Aplikasi restrain pada pasien dengan perilaku desdruktif/membahayakan:
1. Evaluasi secara langsung (tatap muka) dengan dokter/perawat yang bertugas dalam
waktu 1 jam setelah aplikasi restrain
2. Lakukan observasi secara terus menerus setiap 15 menit dan dicatat
3. Jika restrain berlangsung lebih dari 12 jam atau terdapat 2 episode restrain dalam 2
jam, laporkan pada Dokter Penanggung Jawab Pasien
 RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH MARDHATILLAH
Jl. Jenderal Sudirman Timur Randudongkal Pemalang 52353
Telpon. 0284 582508
Email : rsmuhmardhatillah@gmail.com

___________________________________________________________________________
_______________

A. Observasi Restrain Non farmakologi

Tgl, Jenis Kondisi Hasil TTD

jam Ikatan Petugas
Edema Iritasi Sensorik Sirkulasi Bermanfaat Tidak
Bermanfaat
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

07/09/ Restra     

19 in

08:00 tangan

kiri

Catatan:

*) Beri tanda silang sesuai pilihan, observasi diisi sesuai jenis restrain

** ) Observasi TTV siisi setelah 30 menit sampai 60 menit pemberian terapi

 RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH MARDHATILLAH
Jl. Jenderal Sudirman Timur Randudongkal Pemalang 52353
Telpon. 0284 582508
Email : rsmuhmardhatillah@gmail.com

___________________________________________________________________________
_______________

B. Observasi restrain farmakologi

Pukul Nama Dosis Rute Perawat TTV Setelah pemberian obat Perawat

obat

Nama Paraf Pukul KU TD N RR Nama Paraf

 RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH MARDHATILLAH
Jl. Jenderal Sudirman Timur Randudongkal Pemalang 52353
Telpon. 0284 582508
Email : rsmuhmardhatillah@gmail.com

___________________________________________________________________________
_______________

Evaluasi dan penilaian ulang penggunaan restrain **)

YA TIDAK
1. Alternatif yang telah dicoba
2. Edukasi kepada pasien/keluarga
3. Cedera pada pasien
4. Cedera pada staf
5. Pasien diobservasi secara ketat
6. Evaluasi tambahan pada pasien dengan perilaku
destruktif/menyerang:
a. Assesmen secara langsung dalam 1 jam oleh dokter/perawat
b. Pencatatan di rekam medik
c. Pemberitahuan kepada DPJP jika intervensi >12 jam

Batas waktu berlakunya restrain :

Waktu penghentian restrain :_____________________________

Bagian evaluasi ini dibuat oleh:

(_______________________)
Nama dan Tanda tangan