RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA

No Izin : 503/293/PMPTSP-RS/01/2021
JL.KH. Ahmad Dahlan NO 17 Pancor Lombok Timur
Telp (0376)21004 fax (0376) 22693

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KE KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24 JAM

(KHUSUS SENTINEL 1X24 JAM)

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

(INTERNAL)
A. DATA PASIEN
1. Nama : ______________________________________________________
2. No Rekam Medis : ____________________ Ruangan : __________________
3. Tgl. Lahir/Umur : ___________________ / __________ tahun _________ bulan
4. Janis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
5. Tgl dan Jam MRS : ________________ / ________________
6. Status Pembayaran :
 Umum  BPJS/Askes PBI  Asuransi  Lainnya…………….
B. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal Insiden : ___________________ Waktu : ____________________
2. Insiden : ______________________________________________________
3. Kronologi Insiden :

4. Jenis Insiden :  Kejadian Nyaris Cedera/KNC/Near miss

(Pilih salah satu)  Kejadian Tidak Cedera/KTC
 Kejadian Tidak Diharapkan/KTD/Adverse Event
 Kejadian Sentinel/Sentinel Event
 Kondisi Potensial Cedera (KPC)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden :
Dokter/Perawat/Bidan/Security/CS/Pasien/Keluarga Pasien/Pengunjung/_______________
6. Insiden Menyangkut : Pasien Rawat Inap/Pasien Rawat jalan/Pasien IGD/_____________
 RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA
No Izin : 503/293/PMPTSP-RS/01/2021
JL.KH. Ahmad Dahlan NO 17 Pancor Lombok Timur
Telp (0376)21004 fax (0376) 22693

7. Tempat Insiden/Lokasi Kejadian : ____________________________________

8. Insiden Terjadi Pada : Penyakit Dalam/Anak/Bedah/Obsgyn/THT/Mata/Saraf/Anastesi/

___________________________

9. Unit Terkait yang menyebabkan insiden : ____________________________________

10. Akibat Insiden Terhadap Pasien : Kematian/ Cedera Berat (Irreversible) /

Cedera Sedang (Reversible) / Cedera Ringan / Tidak Ada Cedera
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya

12. Tindakan dilakukan oleh : Tim terdiri dari________________________________________

Dokter/Perawat/Lainnya________________________________
13. Apakah Kejadian yang Sama pernah terjadi di unit kerja lain? : Tidak / Ya
Jika Ya, Kapan?langkah/tindakan apa yang diambil pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama? ____________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Tipe Insiden : Administrasi Klinis / Prosedur / Dokumentasi / HAIs / Kecelakaan / Jatuh /

Infrastuktur (Bangunan) / Manajemen Organisasi / Laboratorium / Medikasi
/ Nutrisi / Oksigen / Alat (Perlengkapan Medis) / _____________________

Grading Risiko Kejadian :  Biru  Hijau  Kuning  Merah

Paraf : Paraf :
Pembuat laporan :____________________ Penerima laporan :____________________
Tanggal Lapor :____________________ Tanggal terima :____________________