BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUP Dr.

HASAN SADIKIN BANDUNG

DOKUMENTASI PELAYANAN KAMAR OPERASI
Kasus Khusus
Hari/Tanggal : ____________________ Jam Datang : ________________
Kamar Tindakan :

Elektif/Cito/ODS/Paket
Operasi ke :

Pindah

I. RUANG PENERIMAAN
A. Identitas Pasien
Nama : ____________________________________Umur
No. Medrek :
Cara Bayar :

: ___________________

L/P

Ruang/Poli : _______________
Kelas
: _______________
1. Umum
5. Askes Gakin

Diagnosis Penyakit

Rencana Operasi

Operator

Tindakan Terlaksana

2. Kontraktor
6. TM/KS

3. Askes Pegawai
7. Yayasan

4. Paket

B. Kelengkapan Administrasi / Penunjang Pasien

Buku Status / Kartu
Surat Izin Tindakan
X-Ray Photo
Protesa Lain
Gigi Palsu
NGT
Drain/Selang Irigasi
Pencukuran
Cairan Infus
Gol. Darah
Jenis Darah
Riwayat Alergi
Konsultasi Anestesi

Ada
Tidak
:
:
Pasien
Keluarga
Pembedah
Anestesiolog
Saksi
: __ Lbr CT-Scan : __ Lbr
MRI : __Lbr
USG : __ Lbr
EKG : __Lbr
:
:
Ada
Tidak
Lensa Kontak
:
Ada
Tidak
:
Kateter Urin
:
Ada
Tidak
Ada
Tidak
:
Persiapan Kolon
:
Ada
Tidak
Ada
Tidak
:
Ada
Tidak
:
:
A
B
AB
O
Rh+
Rh:
FB
WB
PRC
FFP
Trombosit Jumlah___Labu
:
:
H-2
H-1 Antibiotik Profilaksis diberikan jam_____ jenis __________

C. Penyebab Pembatalan Tindakan

1. Keadaan umum pasien / Alasan medis
3. Pemeriksaan penunjang (belum lengkap)
5. Ruangan Post-Op (ICU, NICU, PICU,...................................)
7. Penolakan pasien/keluarga/pulang paksa
9. Inplant/BMHP Farmasi
11. Pasien Tidak Datang
Pembatalan oleh (nama) : ______________________________

2. Alat Penunjang COT

4. Dokter Bedah
6. Dokter Anestesi
8. Tidak cukup waktu
10. Persiapan pre-op pasien
12. (Lain-lain)_______________
UPF/Bagian :________________

D. Serah terima barang pribadi pasien, diberikan kepada :

Nama
:____________________________ Hubungan :___________________
Jenis/jumlah barang
:__________________________________________________________
Keluarga Pasien

Petugas OK

Dokter/Petugas Ruangan

(________________________)
Nama Jelas

(________________________)
Nama Jelas

(________________________)
Nama Jelas

E. Konsultasi Intra Operasi / Tindakan (Joint Operasi)

SMF/Sub Bagian
: __________________________________________________
: __________________________________________________
Dokter
: __________________________________________________
Alasan
: __________________________________________________
Tindakan
F. Catatan Khusus (Jika terjadi masalah pada saat pasien berada di OK/IBS)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
G. Kasa/tampon/instrumen/alat lain yang sengaja ditinggalkan dalam tubuh pasien
Nama / jenis
Area

:_________________________________ Jumlah : ___________buah

:________________________________________________________

Perawat RR/Intensive Care

Dokter/Perawat Ruangan

(________________________)

(________________________)

Nama Jelas

Nama Jelas