Rev01/2023

KLINIK UTAMA SUKMA WIJAYA

Jl. KH. Agus Salim No. 19 Telp 0823 3319 5446
E-mail: klinikutamasukmawijaya@gmail.com
Kabupaten Sampang
IDENTITAS PASIEN
Nama : ____________________
Usia : ____________________
RM : ____________________
DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN OPERASI KATARAK
Dokter pelaksana tindakan : __________________________________________________
Pemberi informasi : __________________________________________________
Penerima informasi/pemberi persetujuan : __________________________________________________
ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis OD / OS ______________________________________________
 Penurunan visus
 Kekeruhan pada lensa mata karena proses penuaan, infeksi,
2 Dasar diagnosis
keturunan, kelainan sekunder karena penyakit kronis, trauma, dan
komplikasi pada operasi mata
3 Tindakan kedokteran OD / OS ______________________________________________
 Gangguan fungsi penglihatan / penurunan tajam penglihatan yang
4 Indikasi disebabkan kekeruhan lensa
 ____________________________________________________
Mengeluarkan isi lensa yang keruh dan mengganti dengan lensa
5 Tata cara
buatan
6 Tujuan tindakan Memperbaiki/meningkatkan tajam penglihatan
 Perdarahan
7 Risiko  Lensa tanam tidak terpasang
 Dropped nucleus/massa lensa
 Mata yang dioperasi mengalami infeksi berat
 Lepasnya lapisan saraf mata / ablasio retina
8 Komplikasi
 Dislokasi lensa tanam
 Pembengkakan saraf mata
9 Prognosis
10 Alternatif
11 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya, dr. ______________________ telah menerangkan hal- Tanda tangan
hal di atas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan
berdiskusi. (__________)
Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya
beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahami.
(__________)
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya nama: __________, umur __ tahun, laki-laki/perempuan*),
alamat __________________________, dengan ini menyatakan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan operasi mata kanan/kiri*) terhadap saya/______saya*) bernama __________, umur __ tahun,
laki-laki/perempuan*), alamat __________________________. Saya memahami perlunya dan manfaat
tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang
mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangan bergantung kepada izin Tuhan
Yang Maha Esa.
Sampang, ____________ jam _____
Yang menyatakan, Saksi 1 Saksi 2

(_______________) (_______________) (_______________)

 Rev01/2023

KLINIK UTAMA SUKMA WIJAYA

Jl. KH. Agus Salim No. 19 Telp 0823 3319 5446
E-mail: klinikutamasukmawijaya@gmail.com
Kabupaten Sampang
IDENTITAS PASIEN
Nama : ____________________
Usia : ____________________
RM : ____________________
DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN OPERASI TRABEKULEKTOMI
Dokter pelaksana tindakan : __________________________________________________
Pemberi informasi : __________________________________________________
Penerima informasi/pemberi persetujuan : __________________________________________________
ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis OD / OS ______________________________________________
2 Dasar diagnosis Peningkatan tekanan bola mata yang dapat merusak saraf mata
3 Tindakan kedokteran OD / OS Trabekulektomi
Tekanan bola mata tidak turun dengan terapi konservatif/obat tetes
4 Indikasi
dan minum secara rutin
5 Tata cara Membuat saluran baru untuk melancarkan cairan aquos humor
Untuk menurunkan tekanan bola mata sehingga tidak semakin
6 Tujuan tindakan
merusak saraf mata
 Penglihatan kurang baik/ tetap buram
 Mata yang dioperasi mengalami infeksi berat atau kekeruhan
7 Risiko
kornea permanen
 Kebutaan
 Mata yang dioperasi mengalami infeksi berat
 Lepasnya lapisan saraf mata/ablasio retina
8 Komplikasi
 Dislokasi lensa tanam
 Pembengkakan saraf mata
9 Prognosis
10 Alternatif
11 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya, dr. ______________________ telah menerangkan hal- Tanda tangan
hal di atas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan
berdiskusi. (__________)
Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya
beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahami.
(__________)
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya nama: __________, umur __ tahun, laki-laki/perempuan*),
alamat __________________________, dengan ini menyatakan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan operasi mata kanan/kiri*) terhadap saya/______saya*) bernama __________, umur __ tahun,
laki-laki/perempuan*), alamat __________________________. Saya memahami perlunya dan manfaat
tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang
mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangan bergantung kepada izin Tuhan
Yang Maha Esa.
Sampang, ____________ jam _____
Yang menyatakan, Saksi 1 Saksi 2

(_______________) (_______________) (_______________)

 Rev01/2023

KLINIK UTAMA SUKMA WIJAYA

Jl. KH. Agus Salim No. 19 Telp 0823 3319 5446
E-mail: klinikutamasukmawijaya@gmail.com
Kabupaten Sampang
IDENTITAS PASIEN
Nama : ____________________
Usia : ____________________
RM : ____________________
DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN OPERASI PTERYGIUM

Dokter pelaksana tindakan : __________________________________________________

Pemberi informasi : __________________________________________________
Penerima informasi/pemberi persetujuan : __________________________________________________

ISI INFORMASI TANDA (V)

1 Diagnosis OD / OS Pterygium
2 Dasar diagnosis Penebalan daging tumbuh berbentuk segitiga yang menutupi kornea
3 Tindakan kedokteran OD / OS eksisi bare sclera / graft konjungtiva
Pertumbuhan jaringan fibrovaskular/daging tumbuh yang menuju
4 Indikasi
visual axis
Membuang jaringan fibrovaskular/daging tumbuh dengan/tanpa
5 Tata cara
menutup dengan graft konjungtiva
6 Tujuan tindakan Menghilangkan halangan pada visual axis
 Pertumbuhan jaringan fibrovaskular/daging berulang
7 Risiko
 Infeksi
 Infeksi pada area kelopak mata
8 Komplikasi
 Hordeolum
9 Prognosis
10 Alternatif
11 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya, dr. ______________________ telah menerangkan hal- Tanda tangan
hal di atas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan
berdiskusi. (__________)
Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya
beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahami.
(__________)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya nama: __________, umur __ tahun, laki-laki/perempuan*),
alamat __________________________, dengan ini menyatakan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan operasi mata kanan/kiri*) terhadap saya/______saya*) bernama __________, umur __ tahun,
laki-laki/perempuan*), alamat __________________________. Saya memahami perlunya dan manfaat
tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang
mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangan bergantung kepada izin Tuhan
Yang Maha Esa.

Sampang, ____________ jam _____

Yang menyatakan, Saksi 1 Saksi 2

(_______________) (_______________) (_______________)

 Rev01/2023

KLINIK UTAMA SUKMA WIJAYA

Jl. KH. Agus Salim No. 19 Telp 0823 3319 5446
E-mail: klinikutamasukmawijaya@gmail.com
Kabupaten Sampang
IDENTITAS PASIEN
Nama : ____________________
Usia : ____________________
RM : ____________________
DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN OPERASI
Dokter pelaksana tindakan : __________________________________________________
Pemberi informasi : __________________________________________________
Penerima informasi/pemberi persetujuan : __________________________________________________
ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis OD / OS ______________________________________________

2 Dasar diagnosis

3 Tindakan kedokteran OD / OS ______________________________________________

4 Indikasi

5 Tata cara

6 Tujuan tindakan

7 Risiko

8 Komplikasi

9 Prognosis
10 Alternatif
11 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya, dr. ______________________ telah menerangkan hal- Tanda tangan
hal di atas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan
berdiskusi. (__________)
Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya
beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahami.
(__________)
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya nama: __________, umur __ tahun, laki-laki/perempuan*),
alamat __________________________, dengan ini menyatakan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan operasi mata kanan/kiri*) terhadap saya/______saya*) bernama __________, umur __ tahun,
laki-laki/perempuan*), alamat __________________________. Saya memahami perlunya dan manfaat
tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang
mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangan bergantung kepada izin Tuhan
Yang Maha Esa.
Sampang, ____________ jam _____
Yang menyatakan, Saksi 1 Saksi 2

(_______________) (_______________) (_______________)