NOMOR SURAT:

JL. Raya Inpres No 48, Kp Tengah Kramat Jati

_______________________________
Telp. 021-87791352 / Faks. 021- 87793604
NOMOR RM PASIEN:____________
SURAT RUJUKAN/TRANSFER EKSTERNAL
Kepada YTH
TS_____________________________
Di______________________________
Assalamu’alaikum warahmatulohhi wabarokatuh, dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan Pasien
Nama Lengkap : __________________________ Diagnosis Utama : _______________________________
Umur : __________________________ Diagnosis Sekunder : _______________________________
Jenis Kelamin : ⎕Laki-Laki/⎕Perempuan Alasan Dirujuk
Tanggal Masuk RS : __________________________ Alasan Klinis : _______________________________
Alasan Non Klinis : ⎕ICU Penuh/ ⎕Kamar Penuh/
⎕ APS/ ⎕ Lainnya:_______________
Alamat Pasien : _____________________________________________________________________________________
I. RINGKASAN RIWAYAT PASIEN
A. Anamnesis
1. Keluhan Utama: ______________________________________________________________________________
2. Riwayat Penyakit: _____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
3. Riwayat Alergi: _______________________________________________________________________________
B. Pemeriksaan Fisik
Vital Sign: Suhu: _____ oC, Tekanan Darah: _____/_____ mmHg, Nadi: ____/menit, Laju Respirasi: _____/menit/.
Keadaan Umum: ______________________________Kesadaran: __________________________ GCS: E M V
Temuan Pemeriksaan Fisik:______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
C. Hasil Pemeriksaan Penunjang Yang Telah Dilakukan:
____________________________________________________________________________________________
D. Tindakan Medis Yang Telah Diberikan:
____________________________________________________________________________________________
E. Obat-Obatan Yang Telah Diberikan
Nama Obat Dosis Rute Pemberian Jadwal Pemberian Waktu Pemberian Terakhir

F. Alat Yang Terpasang Saat Pasien Dirujuk

⎕ Infus, ____ Jalur ⎕ NGT ⎕ Sungkup RM
Lokasi:________________________ ⎕ Kanul Oksigen Nasal ⎕ Sungkup NRM
⎕ Urine Catether ⎕ Oropharyngeal Airway (OPA) ⎕ Endotracheal Tube (ETT)
⎕ Drain, lokasi____________________ ⎕ Nasopharyngeal Airway (NPA) ⎕ Lainnya _______________________

II. PROSES RUJUKAN

Derajat Pasien Kompetensi Pendamping Nama Staf Pendamping

⎕ Derajat 1 Perawat PK I
⎕ Derajat 2 Perawat PK II
⎕ Derajat 3 Perawat PK III
⎕ Derajat 4 Perawat PK III + Dokter
Dokumentasi Kondisi Pasien Pada Proses Rujukan

Parameter Pada Saat Meninggalkan RS Selama Perjalanan Saat Tiba di Rujukan

Keadaan Umum
Suhu
Tekanan Darah
Nadi
Laju Respirasi
Kejadian Selama Perjalanan (bila ada):___________________________________________________________

III. PROSES PENERIMAAN

RS yang dituju yaitu RS:_____________________________ Atas bantuannya kami ucapkan terima kasih,
Dihubungi tanggal: ___________________ Jam:_________
Penerima telepon:___________________ Unit:__________ Jakarta, ______________________
Staf Penerima Pasien Dokter yang Mengirim
 Unit:__________________

(nama lengkap & tanda-tangan)

(nama lengkap & tanda-tangan)