PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

Jakarta
2018
1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Rekam Medis

Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran
karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam
medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada
dinding gua.
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di
zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek
Negeri serta penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical
demiggod seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran
kuno yang berisi 43 kasus pembedahan). Papyrus ini selama berabad-abad
menghilang dan baru diketemukan pada abad XIX oleh seorang berkebangsaan
Inggris bernama Edwin Smith, hingga kemudian dinamakan : Edwin Smith Papyrus.
Papyrus ini saat ini disimpan di New York Academy of Medicine, USA. Lembaran
papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di Necropolis ditulis sejak
tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada seorang archeolog Jerman bernama
Georg Ebers hingga kemudian dikenal sebagai Papyrus Ebers.
Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of Leipzing. Di
Leipzing (Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah observasi yang cermat
mengenai penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam.
Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang
pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini
dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra
Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca
oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam
medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang.
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus
dikerjakan oleh suatu medical record management. Rumah sakit ini yang memulai
membuat catatan (record) dari para penderita yang dirawat di rumah sakitnya. Pada

2
tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran.
Rumah sakit ini masih berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya yang pernah
dirawat ditahun 1137 masih ada.
Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST
Barthelemew yang menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab atas segala
catatan rekam medisnya. Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi medis dari
pasien.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register pasien
dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit. Pada tahun
1914 istilah-istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan. Tahun 1870-1893 Library
Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog pasien. Tahun 1895 -1867 Ny. Grece
Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dari Association of Record
Librarian of North America. Ia adalah ahli medical record pertama di rumah sakit.
Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan
diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk
perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson seorang dokter
kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan American Medical Association ke 56
membacakan naskahnya : “Aclinical Chart for The Record of Patient in Small Hospital
“ yang kemudian diterbitkan dalam Journal of American Association terbit 23-9-
1905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya nilai medical record yang lengkap
isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit.
Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukan
kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan penataan baik,
atau mengikuti sistem yang benar, penataan masih tergantung pada selera pimpinan
masing-masing rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada
semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran,
termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan
Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit
menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis. Bab I pasal 3
menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk yang baik,
maka setiap rumah sakit:

3
 a. Mempunyai dan merawat statistik yang selalu di perbarui.
b. Membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi
pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat
berjalan dengan baik.
Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a menkes/per/XV/tahun
1989 tentang rekam medis yang merupakan landasan hukum semua tenaga medis
dan para medis di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis
harus melaksanakannya.
Dalam pasal 22 permenkes No. 749a tahun 1989 tersebut disebutkan bahwa
hal-hal teknis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini akan
ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan bidang tugas masing-masing.
Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah
menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit
dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991
tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.

B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Unit Rekam Medis RSUD KRAMAT JATI meliputi manajemen rekam
medis, informasi dan pendaftaran.
1. Falsafah Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan
diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini
merupakan cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk
menyembuhkan pasien.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri,
maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis
lainnya yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut
dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada
seorang pasien yang datang ke rumah sakit. Jadi falsafah Rekam Medis
mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen,
Akurat, Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).

4
2. Pengertian Rekam Medis
Rekam medis disini diartikan sebagai “keterangan baik yang tertulis
maupun terekam tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium,
diagnosa serta pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan dan gawat darurat”. Rekam
medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya sekedar catatan biasa,
karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut
seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih
lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan
kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit dalam hal ini ke datang ke
rumah sakit.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang
dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan
pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik
di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang
meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk
keperluan lainnya.

3. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di RSUD
KRAMAT JATI. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik
dan benar, mustahil tertib administrasi di RSUD KRAMAT JATI akan berhasil.
Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di
dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.

4. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:

5
- Aspek Administrasi
Berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis
dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
- Aspek Medis
Berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan
yang harus diberikan kepada pasien.
- Aspek Hukum
Berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka
usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk
menegakkan keadilan.
- Aspek Keuangan
Berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan
sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah
sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka pembayaran
pelayanan di rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan.
- Aspek Penelitian
Berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung
data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
- Aspek Pendidikan
Berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan
medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan
sebagai bahan/referensi di bidang profesi pengguna.
- Aspek Dokumentasi
Berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban serta laporan rumah sakit.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah:

6
 a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut
ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada
pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit,
dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah Sakit.
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik
pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.

C. Batasan Operasional
1. Manajemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RSUD KRAMAT JATI yang terdiri
dari Perakitan (Assembling), Indeks kode penyakit (koding), Penyimpanan (Filling),
pendistribusian rekam medis, statistik dan pelaporan rekam medis, serta
administrasi.
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosis, segala pelayanan dan
tindakan medik dan pengobatan yang diberikan kepada pasien, baik yang dirawat
inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
3. Registrasi/Pendaftaran
Adalah tempat penerimaan/pendaftaran pasien yang mendapatkan pelayanan
medis di RSUD KRAMAT JATI.

7
 4. Tracer
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang di
pinjam.

5. ICD X
Adalah kependekan dari International Classification of Disease Ten Revision. ICD X
digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan, rawat inap
maupun gawat darurat.
6. ICD 9-CM
Adalah kependekan dari International Classification of Diseases, Ninth Revision,
Clinical Modification. ICD 9-CM digunakan untuk mengkode tindakan bagi pasien
rawat jalan, rawat inap maupun gawat darurat.

D. Landasan Hukum
Unit Rekam Medis di RSUD KRAMAT JATI adalah merupakan bagian yang
harus terselenggara sesuai dengan :
1. Peraturan Pemerintah nomor 55 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan Perekam Medis.
2. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia
kedokteran.
3. Peraturan Pemerintah No.69 tahun 2014 tentang Kewajiban Rumah Sakit dan
Kewajiban Pasien.
4. Undang-undang No.11 tahun 2008 tentang informasi dan transaksi elektronik.
5. Undang-undang no.36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
6. Permenkes RI no.269/Menkes/per/III/2008 tentang Rekam Medis.
7. Permenkes RI no.36 Tahun 2012 tentang Rahasia Kedokteran.
8. Permenkes RI no.290/Menkes/Per/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.
1. Aspek Persyaratan Hukum

8
 Rekam medis harus memenuhi objek persyaratan hukum (PERMENKES
749a/89) yaitu :
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.
Dan sesuai dengan PERMENKES No. 749a/MENKES/XII/1989, tentang
Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS
UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RSUD
KRAMAT JATI adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis dan dokter gigi yang melayani pasien di
RSUD Kramat Jati
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RSUD KRAMAT JATI.
3. Tenaga paramedis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung
dalam pelayanan antara lain; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga
Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Petugas Radiologi, Fisioterapis, Rekam
Medis dan Informasi.
4. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi
kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh
Direktur RSUD KRAMAT JATI.

2. Pemilikan Rekam Medis

Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien
oleh rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah
sakit, termasuk rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan-catatan yang
terdapat dalam berkas rekam medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan
yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi bukti
dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala
usahanya dalam menyembuhkan pasien. Isi rekam medis menunjukkan baik

9
buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan Unit pelayanan kesehatan
tersebut. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas
pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien:
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari
instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan
sepengetahuan kepala Unit Rekam Medis.
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap
kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan
oleh pasien.
3. Petugas ini harus menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata
dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau
pembocoran isi berkas rekam medis.
4. Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai peraturan mengenai
prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan
kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara terperinci, yang
kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat
memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan
kesehatan maupun pasien.
Dalam kaitan ini bisa ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi rekam
medis tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar informasi
mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawat.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa
berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta
diteruskan kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi,
pengadilan dan lain sebagainya namun rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi
berbagai maksud/kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah/badan yang
berwenang yang secara hukum dapat dipertanggungjawabkan. Bilamana
peraturan secara khusus belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan
informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk adalah bersifat
administratif, pihak Rumah Sakit akan memperhatikan berbagai faktor yang
terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat

10
 berkas rekam medis. Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung jawab secara moral
dan hukum untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak
berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis
pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat
dan sesudah pasien pulang.

3. Kerahasiaan Rekam Medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam
medis sifatnya rahasia. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena
hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib
dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan
perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
Laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil
pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi
ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena
menyangkut individu pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa
pemberitahuan keadaan sakit kepada pasien maupun keluarganya oleh petugas
rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan.
Pemberitahuan tentang penyakit kepada pasien/keluarga menjadi tanggung
jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.

2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.

Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas serta infomasi lain
yang tidak mengandung nilai medis. Informasi jenis ini terdapat dalam lembaran
paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat inap. Walaupun
begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas perekam medis maupun
petugas Rumah Sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas
pasien pun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila
pasien tersebut adalah orang terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien
adalah seorang tanggungan polisi. Hal ini semata-mata dilakukakan demi

11
 ketenangan pasien dan demi tertibnya keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak
yang mungkin bnermaksud mengganggu. Oleh karena itu dimanapun petugas
itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari
kemungkinan tuntutan ke pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan
suatu sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada
Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran”. Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang
bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data
rekam medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui
oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan
pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.

Pasal 3:
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan,
pengobatan dan/atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan.

4. Persetujuan Tindakan Medis

Sesuai dengan PERMENKES No:575/MEN.KES/PER/IX/1989 tentang
Persetujuan Tindakan Medis.
Persetujuan Tindakan Medik adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau
keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan
terhadap pasien berupa diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang
akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat
diberikan secara tertulis maupun lisan.

12
 Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak
untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka
walilah yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien.
Di RSUD KRAMAT JATI hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat
dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi :
- Persetujuan langsung, berarti pasien/wali segera menyetujui usulan
pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam
bentuk lisan dan tulisan.
- Persetujuan secara tak langsung.
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan
mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis
persetujuan khusus dalam hal mana pasien/wali wajib mencantumkan
pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang
akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana
suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent,
hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur
pembedahan atau tindakan invasif tertentu. Pemberian persetujuan atau
penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang sah
bagi rumah sakit, pasien, dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan yang akan timbul maka pihak Rumah Sakit
melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada
tindakan khusus) yaitu:
a. General consent: Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat
penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran.
Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk pemberi persetujuan
dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan
pengobatan medis umum.
b. Persetujuan khusus (Informed Consent): sebelum dilakukannya suatu
tindakan medis di luar prosedur di atas misalnya pembedahan.
Ini sesuai PERMENKES No:575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada pasal 3
bahwa setiap tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan

13
 persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan
persetujuan. Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik
harus diberikan kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan
dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan memberi garansi
kesembuhan pada pasien, tetapi diskusikan dan dijelaskan keuntungan yang
diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan menetapkan keputusannya.
Dokter dapat meminta persetujuan kepada suami/isteri pasien, bila tindakan akan
mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat
mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini diambil sebagai
upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien.
Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi
permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi
untuk otopsi, adopsi adalah sama seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam hal
ini rumah sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya melalui bukti-bukti
tanda tangan dari orang-orang yang berhak.
Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah
otopsi.
5. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa
Permintaan terhadap informasi ini banyak datang dari pihak ketiga yang
akan membayar biaya, seperti: asuransi, perusahaan yang pegawainya
mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan lain-lain. Disamping itu pasien dan
keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan rumah sakit lain yang turut
merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan dan badan-badan lain juga
sering meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor
terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal
tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam
pemberian informasi. Hal yang sama pentingnya adalah dapat selalu menjaga
hubungan baik dengan masyarakat. Oleh karena itu perlu adanya ketentuan-
ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang
pihak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah
sakit.

14
 Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi
rekam medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat
kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang sah kepada
pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang
diminta. Badan-badan pemerintah seringkali meminta informasi rahasia tentang
seorang pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak satu
badan pemerintah untuk menerima informasi tentang pasien, mereka hanya
dapat memperoleh informasi atas persetujuan dari pasien yang bersangkutan
sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang perlu
dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis adalah: “Surat
persetujuan untuk memberikan informasi yang ditandatangani oleh seorang
pasien atau pihak yang bertanggungjawab, selalu diperlukan, untuk setiap
pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam keadaan belum adanya
peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut.” Informasi ini hanya dapat
diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh
pasien yang bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaran masyarakat untuk
menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang polis,
rumah sakit harus mampu mengadakan satu formulir standard yang memberikan
perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya
oleh petugas rumah sakit. Pimpinan rumah sakit dengan Unit Rekam Medis
menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang berasal
dari rekam medis itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke dalam
lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan atau organisasi-organisasi yang
sering berhubungan dengan Unit Rekam Medis untuk meminta informasi yang
berkaitan dengan rekam medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman
kecuali jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan
perundangan yang berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak boleh
disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit
mengijinkan.

15
2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis
dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika
rumah sakit sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu
untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
3. Para petugas medis dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas
berkonsultasi dengan Unit Rekam Medis dengan catatan yang ada hubungan
dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf rekam medis,
maka persetujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh ditolak dan
persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah
sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa
persetujuan khusus dari kepala Unit Rekam Medis, yang akan bermusyawarah
dengan pimpinan rumah sakit. Tidak seorangpun boleh memberikan
informasi lisan atau tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian :
mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga
atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi
atau badan lain untuk memperoleh rekam medis.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis apabila
mempunyai alasan-alasan yang sah untuk memperoleh informasi, namun
untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang
bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya
diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan dilakukan secara tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang
ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut
secara mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada
ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditandatangani
dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan
di dalam berkas rekam medis tersebut.

16
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah
sakit yang sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang
bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang
ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang
menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.
11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai
pasien di rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak
boleh seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia
seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon yang
bukan dokter.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Unit Rekam Medis, tetapi juga berlaku
bagi semua orang yang menangani rekam medis di Bagian Perawatan dan
lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit , kecuali bila
atas perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan
rumah sakit .
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa
kebagian lain dari rumah sakit , kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam
kegiatan rumah sakit. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa
dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
15. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar
hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy rekam
medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus
diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis yang asli tersebut
kembali.
16. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk
membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat
dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis
pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat kuasa/persetujuan tertulis
dari pasien atau walinya yang sah.

17
 Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi
mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu
hanya berlaku untuk informasi medis yang termasuk dalam jangka waktu/tanggal
yang ditulis didalamnya.

6. Rekam Medis Di Pengadilan

Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti
dalam suatu sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya,
senantiasa merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis
disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan medis dan
administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan
organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah
catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan,
perawatan, pengobatan seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah
sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai suatu prosedur rutin penyelenggara
kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian
dari keseluruhan kegiatan rumah sakit .
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam
rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen
resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam
medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka
keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi
persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan
menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta
perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis
tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan
melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta
seorang saksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau
memberikan kesaksian di depan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat
fotocopy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata

18
Usaha pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau
mungkin seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan. Hakim dan pembela
bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan
dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah
berperan sebagai saksi yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang
mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis
kita anggap dapat sewaktu-waktu dilihat /diperlukan untuk keperluan
pemeriksaan oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya, terhadap semua rekam
medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa
kuantitatif secara seksama. Setiap isian/tulisan di dalam rekam medis yang
dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak ditandatangani ataupun tidak
sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan dikembalikkan kepada
pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan kepala Instalasi
Rekam Medis memberikan tanggung jawab / kepercayaan khusus di rumah sakit,
dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar-
benar lengkap. Materi yang bukan bersifat medis harus ditinggal apabila rekam
medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.

19
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu
kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia
yang tepat bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses
mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar
organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif
mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang
sesuai dengan persyaratan jabatan. Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan
dan meningkatkan kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui
strategi pengembangan kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Unit Rekam Medis RSUD
KRAMAT JATI adalah sebagai berikut :

20
 Tabel Kualifikasi SDM Unit Rekam Medis RSUD KRAMAT JATI

NAMA JABATAN KUALIFIKASI TENAGA YANG

DIBUTUHKAN
FORMAL & INFORMAL

PenanggungJawab S1 Rekam Medis dan Informasi 1

kesehatan
Koordinator pengelolaan berkas rekam
DIII Rekam Medis 1
medis dan pelaksana pengkodean dan
indeksing

Koordinator pelaporan dan surat

DIII Rekam Medis 1
keterangan medis, pelaksana surat
keterangan medis dan visum, dan
pelaksana pengelolaan pelaporan
eksternal dan internal

Kordinator Penyimpanan Berkas Rekam

DIII Rekam Medis 1
Medis, Pelaksana Assembling , Pelaksana
Peminjaman berkas rekam medis

Pelaksana analisis kelengkapan berkas DIII Rekam Medis 1

rekam medis

Pelaksana pengadaan berkas Rekam DIII Rekam Medis 1

medis

Pelaksana pengambilan dan SLTA 4

penyimpanan berkas rekam medis

Pelaksana distribusi berkas rekam SLTA 4

medis

Pelaksana retensi berkas rekam medis DIII Rekam Medis 1

Jumlah 15

B. Distribusi Ketenagaan
SDM Instalasi rekam medis RSUD KRAMAT JATI berjumlah 7 orang dan
sesuai dengan struktur organisasi Instalasi rekam medis tidak menyatu dengan
Informasi.
21
 Instalasi rekam medis RSUD KRAMAT JATI dikepalai oleh seorang
Penanggung jawab instalasi dengan pendidikan S1 Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan. Adapun pendistribusian SDM Instalasi rekam medis adalah sebagai
berikut :
1. Manajemen Rekam Medis
Manajemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu,
a. Assembling
b. Analisa Kelengkapan
c. Indeks Kode Penyakit
d. Penyimpanan Dan Pendistribusian rekam Medis
e. Statistik dan pelaporan

Tabel Distribusi SDM managemen rekam medis

NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML SDM

Kerja
FORMAL & INFORMAL

PJ. Managemen
S1 Rekam Medis 1 Shift 1
Rekam Medis

Kordinator Pelaporan dan

Surat keterangan Medis,
Pelaksana Pengelola DIII Rekam Medis
pelaporan Internal dan 1 Shift 1
Eksternal, Pelaksana
Retensi Berkas Rekam
Medis
Kordinator Pengelolaan
Berkas Rekam Medis,
Pelaksana Pengkodean
dan indeksing, Pelaksana DIII Rekam Medis 1 Shift 1
Surat keterangan Medis &
Visum

22
Kordinator Penyimpanan
Berkas Rekam Medis,
Pelaksana Assembling DIII Rekam Medis 1 Shift 1

Pelaksana Pengambilan
dan Penyimpanan SLTA 2 shift 2
Rekam Medis

Distribusi Berkas RM SLTA 1 Shift 1

Jumlah 7

BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang Unit Rekam Medis

23
 B. Standar Fasilitas Unit Rekam Medis
1. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 set 6 rak
1 Roll' opack 1 set
2 Rak Kayu 2 set
3 Meja Kerja 4 buah
4 Kursi putar beroda 2 buah
5 Kursi besi 2 buah
6 Kursi lipat 1 buah

7 Komputer 3 set

8 Printer HP deksjet 2545 1 buah

9 Printer Epson LQ-310 1 Buah
10 Buku ICD.X 1 set Foto Copy
11 Buku ICD IX 1 buku Foto Copy
12 AC 1 buah
24
13 Telpon 1 buah
14 Troli 1 buah
15 Jam Dinding 1 buah

16 Whiteboard 1 buah

17 Tangga untuk ambil RM 1 buah

18 Traser petunjuk RM 500 buah

ATK
Jumlah Keterangan
1 Steples / Hecter 3 buah
2 Rautan 1 buah
3 Stempel 1 buah
4 Gunting 2 buah
5 Penggaris 2 buah
6 Pembolong Kertas 2 buah
7 Bak stempel 1 buah
8 Dispenser 1 buah
9 Paper Tray 1 buah
10 Apar 1 buah

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan
dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RSUD KRAMAT JATI. Dapat
dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien
saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata
cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari
pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana
dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung
jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
25
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk keperluan
berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS untuk keperluan
berobat.
Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.

A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan

a. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh
petugas guna mendapatkan data identitas dan nomor rekam medis yang akan
ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada komputer.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke unit
pelayanan sesuai dengan kebutuhan pasien. Setelah mendapat pelayanan yang
cukup ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
 Pasien boleh langsung pulang.
 Pasien dijadwalkan kontrol kembali.
 Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
 Pasien dirawat inap.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat
permintaan rawat inap berisi identitas pasien, Diagnosa masuk Rawat, DPJP, ttd
Dokter Pengirim. Jika pasien yang harus dirawat inap rekam medisnya akan
dikirim keruang perawatan.

b. Pasien lama
Pasien lama datang ke Pendaftaran dan akan diwawancarai oleh petugas,
guna mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat.

26
 Pasien yang datang tidak dengan perjanjian, setelah menunjukan nomor
rekam medis dan tujuan berobat, pasien dipersilahkan menunggu di unit yang
dimaksud, sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas registrasi ke
bagian penyimpanan berkas rekam medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke
unit pelayanan, pasien akan mendapat pelayanan sesuai dengan nomor antrian.

c. Pasien Darurat Gawat

Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang
biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya
dapat dilakukan oleh keluarga, meliputi pendaftaran pasien baik baru maupun
lama seperti pasien datang tidak dengan perjanjian. Di RSUD KRAMAT JATI
pendaftaran pasien darurat gawat dilakukan di pendaftaran. Setelah mendapat
pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien:
-Pasien bisa langsung pulang.
-Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
-Pasien harus dirawat.
a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat
dapat dibawa ke ruangan perawatan setelah proses administrasi selesai.
b) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas Registrasi
mendatangi pasien/keluarga untuk mendapatkan identitas selengkapnya.
c) Petugas registrasi mengecek data identitas di komputer untuk mengetahui
apakah pasien pernah dirawat/berobat di RSUD KRAMAT JATI.
d) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera dikirim
ke ruang instalasi gawat darurat yang bersangkutan dan tetap memakai nomor
yang telah dimilikinya.
e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RSUD KRAMAT JATI
maka diberikan nomor rekam medis baru.

B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap

Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Pendaftaran. Pembinaan dan
pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan tanggapan
yang baik dari pasien-pasien yang baru serta masuk, menjamin kelancaran dan

27
 kelengkapan catatan menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses
penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan,yaitu:
 Petugas yang kompeten.
 Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas.
 Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya
dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut:
 Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan
seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di RSUD
KRAMAT JATI.
 Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain
terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang
pasien untuk dirawat.
 Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang
pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.
 Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua
bagian selama pasien dirawat.
 Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses
penerimaan dan pemulangan pasien.
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap
 Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas
yang memadai tersedia dapat diterima di RSUD KRAMAT JATI.
 Sedapat mungkin pasien diterima di Pendaftaran pada waktu yang telah ditetapkan,
kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
 Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan rawat inap, pasien tidak
dapat diterima.
 Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya
(apabila dilakukan ) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.
 Pasien dapat diterima, apabila :
- Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat
pasien di rumah sakit.

28
 - Dikirim oleh dokter poliklinik.
- Dikirim oleh dokter Unit Gawat Darurat.
- Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat :
1. Pasien membawa surat pengantar rawat inap
2. Pasien dapat menanyakan pada petugas pendaftaran apakah ruangan yang
diperlukan tersedia.
3. Apabila ruangan tersedia :
(1) Pasien segera mendaftar di Admistrasion.
(2) Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :
- Hak dan Kewajiban pasien
- Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
- Peraturan selama pasien dirawat.
(3) Dibuatkan ringkasan masuk dan keluar dirawat yang minimal berisi :
- Nama lengkap pasien
- Tanggal lahir
- Nomor rekam medis
- Nama Suami/Istri/Orang tua
- Diagnosa awal Masuk
- Diagnosis Akhir
- Nama dokter yang mengirim
(4) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka
petugas menghubungi ruang penyimpanan rekam medis untuk meminta
berkas rekam medis.
(5) Petugas pendaftaran segera menghubungi petugas keuangan untuk
menyelesaikan pembayaran uang muka.
(6) Selesai pembayaran, pasien akan diantar keruangan jika proses administrasi
dan persiapan ruangan sudah selesai.

Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis
antara lain :

29
 (1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien
dipastikan sudah menggunakan tanda pengenal.
(2) Perawat melengkapi formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat
sendiri
(3) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan
dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan
atau meninggal

C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada
seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien
yang lainnya, sehingga mempermudah didalam memberikan pelayanan rekam
medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di RSUD KRAMAT JATI
menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data base
adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat
ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :
- Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
- Sebagai pelengkap, bagi setiap pasien diakhir nama lengkap ditambahkan Ny.
Atau Nn sesuai dengan statusnya.
- Pencantuman title selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien
- Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama
pasien.

2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada RSUD KRAMAT JATI disimpan menurut nomor, yaitu
menggunakan “ Unit Numbering System “ sistem ini memberikan satu unit
rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat
inap. Pada saat pasien berkunjung pertama kali ke RSUD KRAMAT JATI kepadanya
diberikan satu nomor yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya,

30
 sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas
di bawah satu nomor.
Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar
selalu mengecek apakah pasien sudah pernah mendapatkan pelayanan di RSUD
KRAMAT JATI. Pasien yang sudah pernah berkunjung ke RSUD KRAMAT JATI
sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru. Kadang-kadang terjadi kekeliruan
dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah
mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor
baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana
perkembangan ruang tempat penyimpanan. Satu problem yang biasa timbul
adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi berjilid-jilid, karena seringnya
pasien tersebut mendapat pelayanan di RSUD KRAMAT JATI. Kadang-kadang
begitu seringnya seorang penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus
dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk
mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap jilid harus
dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari
2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan
untuk dimusnahkan karena menggunakan sistem unit, nomor-nomor rekam
medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk
memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat dari tahun kunjungan
terakhir.

D. Simbol Dan Tanda Khusus

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:
1) Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan
diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas
dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan menggunakan spidol jangan
hanya menggunakan pulpen.
2) Tulisan Alergi

31
 Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien.
3) Tulisan Rahasia
Tulisan Rahasia pada map rekam medis.
4) Tulisan dan stiker Tahun Kunjungan
Pada map telah dicetak sejumlah tahun yang oleh petugas rekam medis akan
dicoret tahun kunjungan terakhir pasien berobat dan menempelkan warna
tertentu untuk mewakili tahun tertentu sehingga petugas dapat melihat dengan
warna tersebut tahun berapa pasien berobat terakhir.
5) Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis.

E. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis

1. Pengendalian Rekam Medis
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari
poliklinik umum maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan
melalui telepon, apabila sistem cetak permintaan secara komputerisasi sedang
rusak. Untuk melayani pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu petugas
mengisi ‘Buku Permintaan’. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama
penderita dan nomor rekam medisnya.
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang
sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis.
Surat permintaan berbentuk satu formulir yang berisi nama peminjam, untuk
keperluan apa, waktu peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, umur,
tanggal rawat, nama orang yang meminjam dan tanda tangan.
2. Penyimpanan Rekam Medis
A. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di RSUD KRAMAT JATI adalah
sistem sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan antara
berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat. Karena
semua pasien baik rawat jalan maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor
rekam medis.
Kebaikan dari system sentralisasi adalah :

32
 1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan
rekam medis , sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.
3) Tata kerja Dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record.

Kekurangan dari system sentralisasi adalah :

1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan
dan unit rawat inap.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

B. Sistem Nomor Akhir

Sistem Penjajaran Berdasarkan Nomor Akhir (Terminal Numerical Filing)

Sistem penjajaran nomor Akhir yaitu suatu sistem penyimpanan dokumen rekam medis
dengan mensejajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam
medisnya pada rak penyimpanan.

14 20 94

Primer Sekunder Tersier

(Primary Digits) (Secondary Digits) (Tertiary Digits)

Kelebihan :

1) Penyimpanan rekam medis tersebar ke 100 kelompok rak penyimpanan

2) menghindari misfiled dapat dihindari
3) Jumlah Rekam medis untuk tiap tiap section terkontrol dan bisa menghindarkan
Rak- Rak Kosong

Kekurangan :

1) Lebih lama dalam mengajari petugas yang melaksanakan Penjajaran

2) Membutuhkan biaya awal yang lebih besar, harus meyiapkan biaya Rak terlebih
dahulu

Contoh nomor rekam madis :

33
20 94 13 21 94 13 22 94 13

20 94 14 21 94 14 22 94 14

20 94 15 21 94 15 22 94 15

20 94 16 21 94 16 22 94 16

20 94 17 21 94 17 22 94 17

3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu
ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi
suatu kamar penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan
mendorong kinerja dan produktivitas petugas yang bekerja.

4. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi
tanda penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan
rekam medis. Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian
besar map-map rekam medis tersebut. Makin tebal map-map rekam medis
makin banyak penunjuk harus dibuat. Rekam medis yang aktif lebih banyak
memerlukan penunjuk daripada rekam medis-rekam medis yang kurang aktif.
Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah
dilihat. Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga angka-angka
yang dicantumkan disitu gampang terlihat.

5. Sampul Pelindung Rekam Medis

Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering
dibolak-baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di RSUD KRAMAT JATI adalah dalam bentuk map,
dimana map dilengkapi dengan penjepit dibagian tengah untuk mengikat

34
 lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus diberi lipatan,
sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang
disimpan di dalamnya. Nomor harus jelas tertulis pada setiap map.

F. Penghapusan Rekam Medis

1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak
aktif harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk
rekam medis yang baru.
Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir
rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah
tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan
kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif seiring dengan pertambahan
jumlah rekam medis baru. Rekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di
ruangan lain untuk dilanjutkan ke proses pemusnahan.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang
tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat
diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda
keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam
medis tidak aktif tersebut diperlukan.

A. Penyusutan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip
dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis tidak
aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun
kunjungan.
Tujuan :
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan
berkas rekam medis yang baru.

35
 c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan
rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang
tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.

B. Jadwal Retensi Arsip (JRA)

Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-
kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan
kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip ditentukan atas dasar
nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam
menentukan nilai kegunaan tersebut, jadwal retensi arsip disusun oleh
suatu kepanitiaan yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai
arsip rekam medis.
Rancangan retensi arsip perlu mendapat persetujuan Direktur
Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal
retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada perubahan harus melalui
prosedur yang sama dengan penyusunan jadwal retensi arsip.

2. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam
medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus
dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang
sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:
1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan
kepada Direktur RSUD KRAMAT JATI
2. Direktur RSUD KRAMAT JATI membuat Surat Keputusan tentang Pemusnahan
Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah.
Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang
disahkan Kepala Rumah Sakit RSUD KRAMAT JATI.

36
 G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis
1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
RSUD KRAMAT JATI sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang
melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam
medis.
Sesuai dengan PERMENKES No.749a/MENKES/XII/1989, tentang Rekam
Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS
UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RSUD
KRAMAT JATI adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang
melayani pasien di RSUD KRAMAT JATI.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RSUD KRAMAT JATI.
3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung
dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga
Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Petugas radiologi, Fisioterapi
Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya.
4. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan
tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah
dokter yang ditunjuk oleh Direktur RSUD KRAMAT JATI.

2. Pencatatan
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang
dimulai pada saat diterimanya pasien di RSUD KRAMAT JATI diteruskan kegiatan
pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis
di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang
meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk
melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan
lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi
medis seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian
memuat data, yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat

37
dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data
sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan
pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki
unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli
profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti radiologi,
laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa
hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan
lainnya, yaitu:
- Mencatat secara tepat waktu;
- Berisi informasi terbaru
- Cermat dan lengkap
- Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
- Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya
- Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah
sakit yang memberikan pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan
yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual.
1. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang datang ke unit
pelayanan. Catatan ini dalam bentuk Buku Register. Buku Register ini
merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku
register ini perlu dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap
memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Inap;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap;
- Buku Register Persalinan/Abortus;
- Buku Register Pembedahan;

38
 - Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik;
- Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-
masing unit pelayanannya. Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan
rekapitulasi yang seiring disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di
dalam pengolahan data medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan
laporan rumah sakit.

2. Catatan yang Bersifat Individual

Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan
kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang
dinamakan rekam medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan kepada pasien, yaitu Dokter, Perawat, Bidan, Tenaga
Kesehatan lain yang memberikan pelayanan medis kepada pasien, serta
petugas pencatatan medik sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan
dan formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan RI Nomor 749a/MENKES/PER/XII/1989, tentang rekam
medis/medical record maka :
a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat
identitas pasien, anamnesis, diagnosis dan tindakan/pengobatan.
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang
akan dientry di komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi.
Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu cara
untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila
seorang pasien lupa membawa buku berobat maka dengan sistem
komputerisasi akan membantu untuk mencarikan data pasien yang
diperlukan dengan cepat. Karena identitas pasien ini merupakan sumber
data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan

39
 sejelas mungkin. Data yang disimpan harus dibuat secara terperinci dan
lengkap, yaitu:
- Nama lengkap pasien
- Nomor rekam medis
- Alamat
- Agama
- Jenis Kelamin
- Umur
- Status Perkawinan
- Tempat/tanggal lahir
- Pekerjaan
- Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu
- Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama
dicoret dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan
tanggal perubahan diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan
pencarian alamat terakhir.
Berkas rekam medis rawat jalan berisi :
 Tanggal Kunjungan
 Poliklinik yang melayani
 Keluhan utama
 Diagnosis
 Tindakan dan pengobatan yang diberikan
 Dokter yang menangani

b. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas
pasien, pengkajian awal perawatan, hasil pemeriksaan laboratorium,
diagnosis, persetujuan tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan
perawat, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan
evaluasi pengobatan.

40
 Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-
lembaran umum dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-
lembaran diagnostik/terapi.
Lembaran-lembaran Umum, misalnya:
- Ringkasan Masuk dan Keluar
- Persetujuan umum pasien
- Pengkajian awal perawatan dan keperawatan
- Resume Medis
- Resume Keperawatan
- Catatan klinik dan daftar pemberian obat
- Catatan Perkembangan pasien terintegrasi
- Lembar kontrol intensif
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Radiologi
- Catatan Resep
Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;
- Laporan Operasi;
- Laporan Anestesi;
- Riwayat Kehamilan;
- Catatan/Laporan Persalinan;
- Identifikasi Bayi;
- Lembar konsultasi

1. Ringkasan Masuk dan Keluar

Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini selalu menjadi
lembaran paling depan pada suatu berkas rekam medis. Lembaran ini
berisi informasi tentang informasi tentang identitas pasien, cara
penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh serta berisi ringkasan
data pada saat pasien keluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk
mengindeks rekam medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit.
Informasi tentang identitas pasien sekurang-kurangnya mencari hal-
hal sebagai berikut:

41
 - Nama Pasien
- Nomor Rekam Medis
- Tanggal Lahir
- Pendidikan
- Agama
- Alamat
- Pekerjaan
- Nama Suami/Istri/Orang tua
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya
- Status perkawinan;
- Cara penerimaan pasien, melalui;
- Cara masuk, dikirim oleh;
- Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya.
- Nama keluarga terdekat dan alamatnya;
- Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap;
- Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
- Ruang Rawat dan Kelas;
- Lama dirawat;
- Diagnosis awal
- Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi);
- Operasi/Tindakan (jika ada):
- Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada);
- Immunisasi yang pernah didapat;
- Immunisasi yang diperoleh selama dirawat;
- Transfusi darah (jika ada);
- Keadaan keluar;
- Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.

2. Pengkajian Awal Perawatan dan Keperawatan

Pengkajian awal perawatan berisi data dan hasil
pemeriksaan pasien pada saat masuk ke unit rawat inap, tujuannya
untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan

42
 diagnosis yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan
perawatan/pengobatan terhadap seorang pasien. Pengkajian awal
rawat inap berisi:
- Keluhan utama
- Riwayat penyakit sekarang
- Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat Alergi
- Riwayat Transfusi darah
- Riwayat Kemoterapi
- Riwayat Pemeriksaan Radiologi
- Pemeriksaan fisik mencakup Kondisi umum, Kesadaran, tanda vital
dan pemeriksaan fisik dari kepala hingga kaki.
- Diagnosa
- Perencanaan pelayanan
- Pengkajian Keperawatan Dewasa
- Pemeriksaan fisik
- Penilaian umum
- Pengkajian restrain
- Skrining gizi
- Daftar masalah keperawatan
- Perencanaan pulang
3. Resume Medis
Berisi resume pelayanan yang sudah di dapatkan selama
perawatan di rumah sakit. Isi resume medis mencakup alasan rawat,
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis,
terapi, tindakan, prognosis, kondisi saat pulang. Resume medis diisi
oleh dokter.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
a. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas
yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang
menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali.

43
 b. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
c. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau
perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari
Perusahaan Asuransi.
d. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang
mengirim dan konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif bagi
semua dokter yang diharuskan menulis resume.
e. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang
memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi
penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan
pengobatannya. Resume ini harus ditulis segera setelah pasien keluar
dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut :
a. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat
tentang keluhan utma, dan riwayat penyakit sekarang)
b. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen
dan fisik (hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil
positif)
c. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan
(termasuk respon pasien, komplikasi dan konsultasi)
d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat
jalan, mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)
e. Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang diberikan (nama
obat dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk
kemana, perjanjian untuk datang lagi)
Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan
sesudah Ringkasan Masuk dan Keluar, dengan maksud memudahkan
dokter melihatnya apabila diperlukan. Resume ini harus
ditandatangani oleh dokter yang merawat bagi pasien yang
meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan Laporan Sebab
Kematian.
4. Resume Keperawatan

44
 Berisi resume keperawatan yang sudah dilakukan oleh perawat
selama perawatan di rumah sakit dan anjuran kepada pasien setelah
pulang.
5. Catatan Klinis dan Daftar Pemberian Obat
Berisi obat-obatan yang diberikan selama perawatan dan tanda-
tanda vital selama pasien mendapatkan perawatan di rumah sakit.
6. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) berisi tentang
pengobatan, pelayanan dan perkembangan kondisi pasien dari mulai
perawatan sampai selesai perawatan. Lembar ini diisi oleh seluruh
pemberi pelayanan pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembar ini harus
mengamati :
a. Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi
perintah. Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telepon
harus diberikan tanda verifikasi yang ditandatangani oleh
pemberi perintah pada kunjungan berikutnya, menunjukkan dia
benar-benar bertanggungjawab atas perintah tersebut. Untuk
menghindari kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan maupun
telepon ini tidak sering terjadi.
b. Penulisan dalam lembar ini harus dilengkapi tanggal, jam,
paraf/tanda tangan dan nama penulis atau pemberi perintah.
c. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang
diperintahkan/dimintakan oleh dokter harus ada di dalam rekam
medis. Petugas rekam medis harus berusaha memperolehnya,
untuk secepatnya disatukan dengan berkas rekam medis yang
bersangkutan.
d. Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan
yang diperintahkan kepada paramedis.

7. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen

45
 Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir
hasil pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan
kepada pasien. Cara meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan
secara kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari bawah, terus ke
atas.
Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya
setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,
selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam
lembaran medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis
nama terangnya serta diberi tanggal.
c. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan
dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
d. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan

H. Pengolahan Data Medis

Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-
lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk
selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan rumah sakit. Sebelum dilakukan
pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi
maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan
laporan yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam
medis diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan
mortalitas.
Kegiatan pengolahan yang dilakukan:
1. Perakitan (Assembling ) Rekam Medis
A. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:
- Pembatas Poliklinik

46
 - Lembar Dokumen Pengantar
- Lembaran Poliklinik
- Hasil Pemeriksaan Penunjang
- Salinan Resep
B. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus anak
meliputi :
- Formulir permintaan rawat inap
- Ringkasan masuk dan keluar
- Persetujuan umum
- Resume Medis
- Resume Keperawatan
- Pengkajian Awal Perawatan
- Pengkajian Awal Keperawatan Anak
- Catatan klinis dan daftar pemberiam obat
- Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
- Kontrol Intensif
- Hasil Pemeriksaan Penunjang
- Catatan Resep
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bedah
meliputi :
- Formulir permintaan rawat inap
- Ringkasan Masuk & Keluar
- Persetujuan umum
- Resume Medis
- Resume Keperawatan
- Pengkajian awal perawatan
- Pengkajian awal keperawatan
- Resume Medis
- Resume Keperawatan
- Instruksi Pra/Pasca Bedah
- Lembar persetujuan tindakan

47
 - Lembar persetujuan anastesi
- Catatan Anastesi
- Laporan Pembedahan
- Catatan klinis dan daftar pemberian obat
- Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
- Hasil Pemeriksaan Penunjang
- Catatan Resep
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan
meliputi:
- Pembatas Masuk
- Ringkasan Masuk dan Keluar
- Persetujuan umum
- Resume Medis
- Resume Keperawatan
- Pengkajian Awal Perawatan
- Pengkajian Awal Keperawatan
- Status Obstetrik dan Ginekologi
- Partograf
- Laporan Persalinan
- Lembaran Bayi Baru Lahir
- Catatan perkembangan Terintegrasi
- Catatan klinis dan daftar pemberian obat
- Hasil Pemeriksaan Penunjang
- Catatan Resep
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir
meliputi :
- Formulir permintaan rawat inap
- Persetujuan umum
- Ringkasan Masuk & Keluar
- Resume Medis
- Resume Keperawatan
- Pengkajian Awal Perawatan

48
 - Pengkajian Awal Keperawatan
- Catatn klinis dan daftar pemberian obat
- Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
- Kontrol intensif
- Identifikasi bayi
- Hasil Pemeriksaan Penunjang
- Catatan Resep

2. Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam
medis harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan
pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi
perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)
bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera,
gejala dan factor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO
mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan
klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical Clasification Deseasses
and Health Problem 10 Revice. ICD 10 menggunakan kode kombinasi
yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat
tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut
yaitu:
 Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
 Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
 Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis pasien merupakan kewajiban hak dan
tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah
oleh karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi
dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD
10.

49
 Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab
atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh
tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang
tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu
pada dokter yang membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas
rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat.
Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding
sesuai klasifikasi masing-masing.
 Koding Penyakit (ICD-10)
 Pembedahan/Tindakan (ICD 9-CM)

CARA PENGGUNAAN ICD - 10

1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
3. Petunjuk dasar koding
a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-
10 Vol. I.
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut

50
 Cara penggunaan ICD 9 CM
Langkah – Langkah dalam Menentukan Kode Prosedur / Tindakan :
1. Identifikasi Procedure phrase yang akan dikode
2. Putuskan Lead Term
3. Lihat Lead term pada Alphabetic indeks
4. Lokasikan setiap modifiers
5. Cek kode yang diberikan pada indeks di Tabular List
6. Cek istilah Inclusion and Exclusion
7. Beri kode …

I. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis

1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa
tanda keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-
orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis
sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat
ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak
berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke
raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf
rumah sakit dapat mencari informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas
perintah pengadilan. Dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan
dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam
kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis
pada akhir jam kerja. Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama
beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di
ruang rekam medis.

2. Petunjuk Keluar (Outguide)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi
penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini
diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis yang diambil
51
 (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di rak
tersebut, sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan
kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat
diberi warna, yang maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-
tempat penyimpanan kembali map-map rekam medis yang bersangkutan.
Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan kuat.

3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya

Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan
rekam medis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis, harus
disortir menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan
rekam medis yang diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan
dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam
medis, pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas
pada sore hari dan malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-
pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari
tempat penyimpanannya. Pada waktu sore hari petugas-petugas kamar
darurat atau pengawas perawatan, harus menyimpan rekam medis yang telah
dikembalikan pada tempat yang telah ditentukan (di Unit Rekam Medis atau
bagian lain).
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera
diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang
diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk
menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya
masih belum dikembalikan.
e. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu sendiri atau
rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum, jangan disimpan
ditempat penyimpanan biasa, harus disimpan ditempat khusus diruangan

52
 pimpinan bagian rekam medis, sedang ditempat penyimpanan biasa diberi
petunjuk.
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak
penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub bagian rekam
medis harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa
rekam medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan.
h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
i. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan
rutin kegiatan yang meliputi :
- Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak penyimpanan
untuk memenuhi permintaan.
- Jumlah permintaan darurat
- Jumlah salah simpan
- Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann
penyimpanan rekam medis.

4. Distribusi Rekam Medis

Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di RSUD KRAMAT
JATI pengangkutan dilakukan dangan tangan dari satu tempat ke tempat lainnya,
oleh karena itu Unit Rekam Medis harus membuat satu jadwal pengiriman dan
pengambilan untuk berbagai bagian yang ada di RSUD KRAMAT JATI. Frekuensi
pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam
medis.
Petugas Unit Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis
secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain
yang memerlukan (untuk darurat) harus mengirim petugasnya untuk mengambil
sendiri ke Unit Rekam Medis

53
 BAB V
LOGISTIK

Unit Rekam Medis RSUD KRAMAT JATI setiap bulan mempunyai permintaan
rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah
Tangga). ATK dan ART jadwal permintaannya setiap hari Selasa dan Jum’at. Berikut
tabel permintaan rutin Unit Rekam Medis RSUD KRAMAT JATI :

NO
1. Lembar Poliklinik umum
2. Lembar Poliklinik GIGI
3. Map Rekam Medis
4. Continouse Form 9.5 x 11 (2 play)
5. Kertas A4 polos
6. Kertas Berlogo
7. Buku Tulis
8. Stiker berwarna
9. steples
10. Isi steples
11. Pensil, Pulpen, Penghapus, Penggaris
12. Spidol Artline
13. stiker Roll uk. 7
65 x 40
14. Pita Printer
15. Tinta Printer

54
 BAB VI
KESELAMATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan

upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan,
mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah
tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib
menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan
kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan
dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit.
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap
warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”.
Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang
memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan
dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari
perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan
perlindungan terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit.
Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan
meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-
usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para
pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan
keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang
Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam
keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan
pada tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja

55
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat
kerja dapat terjadi bila :
- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;
- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu
panas atau terlalu dingin;
- Tidak tersedia alat-alat pengaman;
- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:
- Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian
penyimpanan.
- Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika
mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus
tersedia tangga anti tergelincir.
- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak
penyimpanan.
- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan
petugas.
- Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau
rak-rak beroda.
- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu,
dan pencegahan bahaya kebakaran.

56
 BAB VII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :
Definisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang
baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
 Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab
untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan
prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
 Keprofesian
 Efisiensi
 Keamanan pasien
 Kepuasan pasien
 Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada
untuk perorangan.

57
 c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan
mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

58
UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis
RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Jalan

NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medik Rawat Jalan

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi Semua

Upaya Pelayanan Di Rumah Sakit

DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik Pada

Rawat Jalan

KRITERIA :

Inklusi : Identitas Pasien, Data Klinik ,(Anamnesis, Pemeriksaan

Fisik dan Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis Terapi
dan Tindakan) ,Tanda Tangan/Paraf Dokter,
Nama/Inisial Dokter, Resume

Eksklusi : -

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap Dalam

Periode Waktu Tertentu

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang Sama

STANDARD : 0%

KETERANGAN

59
UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis
RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan rekam medis

NAMA INDIKATOR : Angka Keterlambatan Pengembalian Rekam Medik

DASAR PEMIKIRAN : Ketepatan pengembalian rekam medik yang lengkap

diperlukan terutama untuk pelaporan, studi kasus,
laporan kematian dan sebagai aspek legal

DEFINISI INDIKATOR :

KRITERIA :

Inklusi :

Eksklusi :

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah keterlambatan rekam medik dalam waktu dua

kali dua puluh empat jam setelah keluar rumah sakit

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh pasien yang keluar rumah sakit

STANDARD : Kurang dari 5%

KETERANGAN : Hanya <5% rekam medis yang terlambat kembali ke

bagian rekam medis

UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap

NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medis Rawat Inap

60
DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi Semua Upaya
Pelayanan Di Rumah Sakit

DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik Pada Rawat
Inap

KRITERIA :

Inklusi : Identitas Pasien, Data Perjalanan Penyakit (Anamnesis,

Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang,
Diagnosis, Terapi dan Tindakan yang dilengkapi dgn
Informed Consent dan Laporan), Tanda Tangan /
Paraf Dokter Nama/Inisial Dokter, Resume Medik dan
Keperawatan, ICD dan Kode Peringatan.

Eksklusi : Kelengkapan Administrasi dan Keuangan, Lembar

Pemantauan, dan Resep

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap Dalam

Periode Waktu Tertentu

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang Sama

STANDARD : 5%

KETERANGAN :

UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Rawat Ulang

NAMA INDIKATOR : Rawat Ulang

61
DASAR PEMIKIRAN : Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan berkaitan dengan
mutu pelayanan dan peningkatan biaya.

DEFINISI INDIKATOR : Angka Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan

kurang dari tujuh hari dengan diagnosa yang sama.

KRITERIA :

Inklusi : Semua pasien rawat ulang dengan diagnosa yang sama

dengan saat dia pulang.

Eksklusi : Semua pasien rawat ulang tidak diagnosa yang sama

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien rawat ulang

PENYEBUT (Denominator) : Jumlah pasien yang dirawat

STANDARD : 0%

KETERANGAN :

62
 DAFTAR PUSTAKA

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis Penyelenggaraan

Rekam Medis/Medical Record Rumah Sakit; DEPKES; 1991

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit
di Indonesia, Revisi I ;DEPKES;1997

63
64