Sop Rekam Medis

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
No. Dokumen : Revisi :

Halaman : I/I
YM.02/01/2015 A
RSUD TRIKORA SALAKAN Ditetapkan Oleh:
Jln. Trans Peling Km 5 no.01 Salakan
Kode Pos 94785 Direktur
Telpon (0462) 2222118, Tanggal Terbit
Faks (0462) 2222118
Email : rsudtrikorasalakan@gmail.com 15 Oktober 2015
dr. JAMES HD. PINONTOAN

Pembina Tkt.I
NIP. 19770115 200501 1 007
STAF DAN PIMPINAN REKAM MEDIS
1. Pengertian Pemimpin adalah seorang pribadi yang memiliki kecakapan dan
kelebihan khususnya kecakapan kelebihan disuatu bidang, sehingga dia
mampu mempengaruhi orang lain untuk bersama-sama melakukan
aktivitas-aktivitas tertentu untuk pencapaian suatu tujuan. Staf adalah
sekelompok orang yang bekerja sama membantu seorang pemimpin
dalam mengelola sesuatu.
2. Tujuan Tercapainya kerjasama yang baik antara staf medis dengan

pemilik rumah sakit atau yang mewakili dan antara staf medis
dengan direktur/ pimpinan rumah sakit.
Tercapainya sinergisme antara manajemen dan profesi medis
untuk kepentingan pasien.
Terciptanya tanggung jawab staf medis terhadap mutu pelayanan
medis di rumah sakit.
3. Ruang lingkup Pengelolaan Rekam Medik yang dilakukan oleh sub bagian Rekam
Medik RSUD Trikora Salakan yang terdiri dari staf dan pemimpin.
4. Tanggung jawab Staf Rekam Medik bertanggung jawab untuk mengevaluasi kualitas
Rekam Medik itu sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan
isinya. Pimpinan bertanggung jawab untuk menyusun tugas menjalankan
tugas, mengadakan evaluasi untuk mencapai outcome yang terbaik dan
bertanggung jawab untuk kesuksesan stafnya tanpa kegagalan.
5. Kebijakan 1. Meningkatkan kualitas pelayanan Rekam Medik

2. Pendidikan keahlian bagi pimpinan dan staf Rekam Medik
6. Dokumen terkait SK pengangkatan, persyaratan pegawai, uraian tugas, evaluasi terhadap

jumlah dan kualitas staf Rekam Medik
1
No. Dokumen :
RSUD TRIKORA SALAKAN No. Revisi : Halaman : I/I
YM. 02/01/2015
Kode Pos 94785 Ditetapkan Oleh:
Telpon (0462) 2222118,
Direktur
Faks (0462) 2222118
Email : rsudtrikorasalakan@gmail.com
Tanggal terbit
15 Oktober 2015
Pembina Tkt.I
NIP. 19770115 200501 1 007
IDENTIFIKASI PASIEN UMUM
1. Pengertian Identifikasi pasien umum adalah proses pencatatan data sosial
pasien secara lengkap.
2. Tujuan 1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk membedakan

pasien satu dengan yang lain.
2. Mengisi data identifikasi pasien secara lengkap.
3. Kebijakan Mengisi data identifikasi pasien secara lengkap melalui

wawancara dengan pasien/ keluarga pasien dan disesuaikan
dengan identitas pasien yang sah.
4. Prosedur 1. Petugas tempat penerimaan pasien(TPP)/ Loket pendaftaran

mencatat data identitas pasien yang meliputi :
a. Nama lengkap pasien, tempat/tanggal lahir(umur), agama,
pekerjaan, pendidikan, jenis kelamin, status perkawinan,
alamat.
b. Pasien yang bekerja akan dicatat nama dan alamat
kantornya.
c. Nama dan alamat keluarga pasien yang dapat
dihubungi(nama ayah, ibu, suami/istri).
2. petugas mencatat nomor kartu identitas pasien
(KTP/SIM/Pasport), tanggal dan waktu masuk serta unit
pelayanan/poliklinik yang dituju
3. petugas mencatat nama dokter yang memberikan pelayanan
pengobatan pada pasien.
4. Petugas mencatat/ memberikan satu nomor Rekam Medik pada
satu pasien
5. Petugas juga mencatat data pasien pada map berkas Rekam
Medik pasien, kartu berobat pasien, KIUP serta buku register
pendaftaran pasien(buku register disesuaikan dengan status
pasien rawat jalan(RJ) Rawat inap(RI), Gawat Darurat (UGD).
5. Unit terkait
1. Unit Rekam Medik
2. Unit Rawat Inap
3. Unit Rawat Jalan
4. Instalasi Rawat Darurat(IRD/UGD)
2
No. Dokumen
Revisi : A Halaman : I/I
RSUD TRIKORA SALAKAN YM.02/01/2015
Telpon (0462) 2222118, Direktur
Faks (0462) 2222118
Tanggal terbit
15 Oktober 2015
Pembina Tkt.I
NIP. 19770115 200501 1 007
IDENTIFIKASI PASIEN TIDAK DIKENAL
1. Pengertian Pengertian pasien tidak dikenal adalah proses pencatatan data sosial
pasien yang akan datang dalam keadaan tidak sadar dan tidak ada
orang yang dapat mengenalinya.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk membedakan

pasien satu dengan yang lain.
3. Kebijakan Mengisi data identifikasi pasien secara lengkap.
4. Prosedur 1. Petugas loket Rekam Medik memberi/mencatat nomor

Rekam Medik
2. Petugas loket Rekam Medik memberi nama Tn. X bagi
pasien laki-laki dan Ny. X bagi pasien perempuan.
3. Petugas loket Rekam Medik mencatat umur (perkiraan),
tanggal dan jam masuk.
4. Petugas loket Rekam Medik menanyakan langsung identitas
pasien apabila pasien tersebut telah sadar.
5. Petugas loket Rekam Medik merubah nama tersebut apabila
telah ada orang atau keluarga pasien yang mengenali pasien
tersebut.
6. Petugas loket Rekam Medik melaporkan ke polisi untuk
mencari dan memberitahukan keluarganya apabila pasien
tidak sadar.
5. Unit terkait Unit Rekam Medik
3
No. Dokumen Revisi :

Halaman : I/I
RSUD TRIKORA SALAKAN YM.02/01/2015 A
Faks (0462) 2222118
Tanggal terbit
15 Oktober 2015
Pembina Tkt.I
NIP. 19770115 200501 1 007
IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR
1. Pengertian Identifikasi bayi baru lahir adalah proses pencatatan data bayi
baru lahir di RSUD Trikora Salakan dengan membuat cap ibu
jari tangan kiri ibu dan cap jari telapak kaki kiri dan kanan
bayi.
2. Tujuan
1. Untuk menghindari kekeliruan atau tertukarnya /
hilangnya bayi.
2. Untuk mengetahui keselamatan bayi (dalam hal
pemberian obat dan tindakan medis lainnya).
3. Untuk mengetahui apakah bayi yang dilahirkan lengkap
atau tidak(normal).
3. Kebijakan
Setiap bayi yang baru lahir di RSUD Trikora Salakan harus
diberikan identifikasi bayi dengan membuat cap jari tangan
jari kiri ibu dan cap jari telapak kaki kiri dan kanan bayi.
4. Prosedur
1. Pencatatan registrasi kelahiran dilaksanakan setelah
ada laporan bayi baru lahir daru unit kebidanan/ kamar
bersalin
2. Petugas tempat penerimaan pasien rawat inap (TP2RI)
mencatat nomor Rekam Medik di lembaran identitas
bayi baru lahir tersebut.
3. Pada lembaran identifikasi / berkas Rekam Medik bayi
terdapat data ;
a. Nama ibu bayi
b. Kondisi bayi saat lahir (tanggal lahir, jam, N/A,
jenis kelahiran, berat badan dan panjang badan,
lingkar kepala, lingkar dada, lingkar perut
sertakelainan bawaan).
c. Dilengkapi cap telapan kaki kanan dan kiri bayi
serta cap ibu jari tangan kiri ibu bayi.
d. Terdapat nama dan tanda tangan ibu bayi.
4. Petugas medis (dokter/bidan/perawat) menulis nama
dan tanda tangan dilembaran identitas bayi.
5. Unit terkait 1. Unit Rekam Medik / TP2RI

2. Unit kebidanan/ kamar bersalin.
4
No. Dokumen : Revisi : Halaman : I/I
YM.02/01/2015 A
Ditetapkan Oleh:
RSUD TRIKORA SALAKAN Direktur
Kode Pos 94785
Telpon (0462) 2222118, Tanggal terbit
Faks (0462) 2222118 15 Oktober 2015
Pembina Tkt.I
NIP. 19770115 200501 1 007
SISTIM PENOMORAN PASIEN
1. Pengertian Sistim penomoran pasien adalah pemberian satu unit nomor
Rekam Medik baik kepada pasien rawat jalan, pasien rawat
inap maupun pasien gawat darurat pada saat seorang
berkunjung pertama kali ke RSUD Trikora Salakan dengan
tujuan datang berobat.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk

memberikan satu nomor Rekam Medik kepada pasien yang
akan dipakai selamanya bila berkunjung ke RSUD Trikora
Salakan untuk keperluan berobat.
3. Kebijakan Pemberian nomor Rekam Medik menggunakan unit

numbering system( satu nomor satu pasien untuk semua jenis
pelayanan).
4. Prosedur
1. Petugas tempat penerimaan pasien (rawat jalan, rawat
inap, dan gawat darurat) setiap hari mengadakan
pengontrolan penggunaan nomor baru dari bank nomor.
2. Petugas selalu mempersiapkan penomoran baru jika
sewaktu waktu stok nomor baru habis dan nomor
Rekam Medik tersebut terdiri dari 6 digit dimulai dari
nomor 00 00 00 sampai 99 99 99.
3. Petugas tempat penerimaan pasien(rawat jalan, rawat
inap dan gawat darurat) selalu terlebih dahulu
menanyakan pasien apakah pasien tersebut sudah pernah
datang sebelumnya ke RSUD Trikora Salakan atau
tidak. Bagi pasien yang sudah pernah datang
berkunjung/ berobat tidak lagi diberikan nomor baru.
Bila kartu berobat pasien hilang, petugas akan mencari
data pasien melalui KIUP dan buku registrasi pasien dan
kepada pasien diminta untuk menunggu sampai berkas
Rekam Medik ditemukan.
4. Setelah petugas rmemberikan nomor Rekam Medik di
kartu identitas berobat, KIUP dan buku registrasi,
petugas juga akan mengingatkan kepada pasien bahwa
kartu kunjungnan berobat tersebut disimpan dan jika
datang berobat kembali ke rumah sakit kartu tersebut
harus dibawa.
5. Bila ada kekeliruan, yakni seorang pasien diberi lagi
nomor baru sementara pasien tersebut sudah pernah
datang berobat sebelumnya maka kekeliruan ini akan
diperbaiki dengan membatalkan nomor baru tersebut (
pasien tersebut tetap menggunakan nomor Rekam
Medik sebelumnya/nomor yang diberikan pertama kali
berkunjung ke RSUD Trikora Salakan).
5. Unit terkait Unit Rekam Medik (TP2RJ/ TP2RI/ TP2RD).
5
RSUD TRIKORA SALAKAN No. Dokumen No. Revisi : Halaman : I/I

Kode Pos 94785 Terbit ke : I Ditetapkan Oleh:
Telpon (0462) 2222118,
Direktur
Faks (0462) 2222118
Tanggal terbit
Januari 2011

Pembina Tkt.I
NIP. 19770115 200501 1 007
PENANGGUNG JAWAB PENGISIAN REKAM MEDIK
1. Pengertian Penanggung jawab pengisian Rekam Medik adalah pihak yang
memiliki kewenangan dalam membuat atau mengisi Rekam Medik,
dan yang berwenang adalah dokter umum, dokter spesialis, dokter
gigi, yang melayani pasien di RSUD Trikora Salakan serta perawat,
bidan, tenaga laboratoriun klinik, gizi, anastesi, piata rontgen,
rehabilitasi medik.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk dijadikan

penanggung jawab pengisian berkas Rekam Medik pasien yang
berobat di RSUD Trikora Salakan
3. Kebijakan Berkas Rekam Medik diisi dengan jelas, benar, lengkap dan tepat
waktu tentang data medis/klinis pasien oleh dokter dan tenaga
kesehatan yang berwenang,
4. Prosedur 1. Dokter dan tenaga paramedik perawatan/ non perawatan

harus mengisi hasil pemeriksaan secara klinis pasien dalam
lembaran Rekam Medik yang telah disediakan.
2. Dokter mencatat nama dan menandatangani berkas Rekam
Medik pasien.
5. Unit terkait 1. Unit Rekam Medik

2. Unit Rawat Jalan/Poliklinik
3. Unit Rawat Inap
4. Instalasi Gawat Darurat
5. Laboratorium
6. Apotik
7. Unit Rehabilitasi Medik
6

RSUD TRIKORA SALAKAN Halaman : I/I
YM.02/01/2015 A
Telpon (0462) 2222118,
Direktur
Faks (0462) 2222118
Tanggal terbit
10 Oktober 2015

Pembina Tkt.I
NIP. 19770115 200501 1 007
PENGISIAN REKAM MEDIK
1. Pengertian Pengisian Rekam Medik adalah suatu kegiatan pengisian
pencatatan identitas data sosial dan data medis pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pengisian

Rekam Medik pasien rawat jalan, rawat inap, dan gawat
darurat.
3. Kebijakan Rekam Medik diisi dengan jelas, benar, lengkap dan tepat
waktu tentang data sosial dan data medis pasien.
4. Prosedur 1. Petugas tempat penerimaan pasien mengisi data sosial

pasien (Nomor Rekam Medik, Nama Pasien, Umur,
Jenis Kelamin, Pekerjaan , Alamat).
2. Dokter dan tenaga paramedik perawatan/non
perawatan mengisi data klinis, anamnesis,
pemeriksaan dan terapi.
3. Dokter yang bertugas/ dinas memberikan
pelayananmencatat nama dan menandatangani pada
lembar Rekam Medik yang dibuat.
5. Unit terkait
Unit Rekam Medik (Unit Rawat Jalan/Poliklinik, Unit Rawat
Inap/ IGD).
7
RSUD TRIKORA SALAKAN

Halaman : I/I
Kode Pos 94785 YM.02/01/2015 A
Telpon (0462) 2222118,
Faks (0462) 2222118 Ditetapkan Oleh:
Email : rsudtrikorasalakan@gmail.com Direktur
Tanggal terbit
15 Oktober 2015
Pembina Tkt.I
NIP. 19770115 200501 1 007
PENGISIAN REKAM MEDIK RAWAT JALAN
1. Pengertian Pengisian Rekam Medik rawat jalan adalah suatu kegiatan
pengisian pencatatan identitas data sosial dan data medis
pasien rawat jalan.

Rekam medik pasien rawat jalan.
waktu tentang data sosial dan data medis pasien.
4. Prosedur 1. Petugas tempat penerimaan pasien mengisi data

sosial pasien rawat jalan(Nomor Rekam Medik,
Nama Pasien, Umur, Jenis Kelamin, Pekerjaan ,
Alamat).
2. Dokter dan tenaga Paramedik Perawatan/non
perawatan Mengisi data Klinis, Anamnesis,
pemeriksaan dan terapi.
3. Dokter yang bertugas/ dinas memberikan pelayanan
mencatat nama dan menandatangani pada lembar
5. Unit terkait Rekam Medik yang dibuat.
Unit Rekam Medik (unik rawat jalan/poliklinik, unit rawat

inap/ IGD).
8

RSUD TRIKORA SALAKAN Halaman : I/I
YM.02/01/2015 A
Telpon (0462) 2222118,
Faks (0462) 2222118 Direktur
Tanggal terbit
15 Oktober 2015
Pembina Tkt.I
NIP. 19770115 200501 1 007
PENGISIAN REKAM MEDIK RAWAT INAP
1. Pengertian Pengisian Rekam Medik rawat inap adalah suatu kegiatan pengisian
pencatatan identitas data sosial dan data medis pasien rawat inap.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pengisian Rekam

Medik pasien rawat inap.
3. Kebijakan Rekam Medik diisi dengan jelas, benar, lengkap dan tepat waktu
tantang data sosial dan data medis pasien.
4. Prosedur 6. Petugas tempat penerimaan pasien mengisi data sosial

pasien rawat Inap(nomor Rekam Medik, nama pasien,
umur, jenis kelamin, pekerjaan , alamat).
7. Dokter dan tenaga paramedik perawatan/non perawatan
mengisi data klinis, anamnesis, pemeriksaan dan terapi pada
lembaran Rekam Medik yang disediakan.
mencatat nama dan menandatangani pada lembar Rekam
Medik yang dibuat.
5. Unit terkait
Unit Rekam Medik (Unit Rawat Jalan/Poliklinik, Unit Rawat Inap/
IGD).
9
No. Dokumen: No. Revisi :

Halaman : I/I
YM.02/01/2015 A
Jln. Trans Peling Km 5 no.01 Salakan Direktur
Kode Pos 94785
Faks (0462) 2222118 15 Oktober 2015

Pembina Tkt.I
NIP. 19770115 200501 1 007
PENGISIAN REKAM MEDIK UNIT GAWAT DARURAT
1. Pengertian Pengisian Rekam Medik Unit Gawat Darurat adalah suatu
kegiatan pengisian pencatatan identitas data sosial serta
tindakan yang di UGD

Identitas, data sosial dan pemeriksaan serta tindakan yang
diberikan di UGD.
waktu tantang data sosial dan data medis pasien.
4. Prosedur 1. Petugas tempat penerimaan pasien gawat darurat

mengisi data sosial pasien (nomor Rekam medik, nama
pasien, umur, jenis kelamin, pekerjaan , alamat,
tanggal/jam kunjungan, datang sendiri/rujukan).
mengisi data klinis, anamnesis, pemeriksaan dan terapi
pada lembaran Rekam Medik yang disediakan.
3. Dokter yang bertugas/ dinas mengisi kolom penderita
meninggal, tanggal dan keterangan/ penyebab kematian
bila pasien meninggal.

2. Unit Gawat Darurat
3. Laboratorium.
10

No. Dokumen: Revisi :
Halaman : I/I
Kode Pos 94785 YM.02/01/2015 A
Telpon (0462) 2222118,
Tanggal terbit
15 Oktober 2015

Pembina Tkt.I
NIP. 19770115 200501 1 007
PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP
1. Pengertian Penerimaan pasien rawat inap adalah tata cara penerimaan pasien
yang akan dirawat agar dapat berjalan lancar dan tertib.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam tata cara

penerimaan pasien yang akan dirawat.
3. Kebijakan Penerimaan pasien rawat inap terlayani dengan baik cepat dan
tepat.
4. Prosedur 1. Petugas tempat penerimaan pasien mengisi data social

pasien (nomor Rekam medik, nama pasien, umur, jenis
kelamin, pekerjaan , alamat)
mengisi data klinis, anamnesis, pemeriksaan dan terapi.
mencatat nama dan menandatangani pada lembaran Rekam
Medik yang di buat.
5. Unit terkait Unit Rekam Medik (unit rawat jalan/poliklinik, unit rawat
inap/IGD).
11

Halaman : I/I
Kode Pos 94785 YM.02/01/2015 A
Telpon (0462) 2222118,
Tanggal terbit
15 Oktober 2015
Pembina Tkt.I
NIP. 19770115 200501 1 007
PENERIMAAN PASIEN GAWAT DARURAT
1. Pengertian Prosedur Penerimaan pasien gawat darurat adalah tata cara
penerimaan pasien gawat darurat yang akan berobat untuk
ketertiban dan kelancaran pelayanan pasien agar pelayanan
dapat diberikan kepada pasien secara cepat, tertib dan penuh
tanggungjawab.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk kelancaran

pelayanan pasien gawat darurat.
3. Kebijakan 1. Pasien mendapatkan pelayanan paripurna secara

cepat.
2. Pelayanan didahulukan kemudian melengkapi
prosedur administrasi.
4. Prosedur
1. Petugas penerimaan pasien gawat darurat menerima
pasien selama 24 jam.
2. Petugas penerimaan pasien gawat darurat, terlebih
dahulu menolong pasien kemudian menyelesaikan
administrasinya.
3. Petugas memberikan nomor Rekam Medik pasien
dan mencatat data social, jam/tanggal dating berobat
yang akan diisi pada kartu masuk darurat.
4. Petugas penerimaan pasien mencatat pada buku
5. Unit terkait register penerimaan pasien.
Unit Rekam Medik (unit rawat jalan/poliklinik, unit rawat

inap/IGD).
12

Halaman : I/I
YM.02/01/2015 A
Kode Pos 94785
Telpon (0462) 2222118,
Faks (0462) 2222118
Email : rsudtrikorasalakan@gmail.com Tanggal terbit
15 Oktober 2015
Pembina Tkt.I
NIP. 19770115 200501 1 007
SISTIM DOKUMENTASI BERKAS REKAM MEDIK
1. Pengertian Sistim dokumentasi berkas Rekam Medik adalah suatu proses
pendokumentasian berkas Rekam Medik setiap pasien yang
telah selesai berobat/dirawat.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk

menyimpan/mendokumentasikan berkas Rekam Medik pasien
yang telah selasai menjalani proses pengobatan/perawatan di
RSUD Trikora Salakan
3. Kebijakan Tersedianya system pendokumentasian berkas Rekam Medis

secara benar dan rapi sehingga memperlancar proses
pelayanan Rekam Medik pasien RSUD Trikora Salakan.
4. Prosedur 1. Petugas di ruang pengelolaan Rekam Medik akan

mencatat berkas Rekam Medik setiap pasien yang
sudah keluar/pulang dari rumah sakit pada buku
kendali/dokumentasi rawat jalan/rawat inap.
2. Petugas akan mendokumentasikan dengan cara
mencatat tanggal masuk berkas Rekam Medik keruang
pengelolaan, nomor Rekam Medik pasien, jenis pasien
; Umum/Askes/JKM/BPJS dan unit pelayanan yang
dikunjungi.
3. Dokumentasi Rekam Medik disimpan terpisah dengan
penyimpanan berkas Rekam Medik.
5. Unit terkait
1. Unit Rekam Medik (TP2RJ/TP2RI/TP2GD)
2. Unit Rawat Jalan
3. Unit rawat Inap
13

Halaman : I/I
YM.02/01/2015 A
Kode Pos 94785
Faks (0462) 2222118 15 Oktober 2015

Pembina Tkt.I
NIP. 19770115 200501 1 007
SISTIM PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIK
1. Pengertian Sistim penyimpanan berkas Rekam Medik adalah berkas Rekam
Medik yang telah dikoding/diindeks dari ruang pengelolahan
Rekam Medik dan kemudian disimpan pada rak penyimpanan
berdasarkan sistim sentralisasi karena pemakaian nomor Rekam
medik tunggal(satu pasien satu nomor Rekam Medik).
2. Tujuan 1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menyimpan

berkas Rekam Medik pasien.
2. Memudahkan petugas dalam mencari berkas Rekam Medik
pasien sehingga adanya efisiensi waktu dalam melayani pasien.
3. Kebijakan 1. Adanya ruang penyimpanan dokumen/berkas Rekam Medik

pasien yang terjamin keamanan dan kerahasiaannya.
2. Adanya perbedaan penyimpanan berkas Rekam Medik
pasien umum, askes, dan pasien jamkesmas yaitu terdapat
dua rak penyimpanan(rak penyimpanan berkas Rekam
Medik pasien umum dan rak berkas Rekam Medik pasien
askes/jamkesmas)
3. Penimpanan berkas Rekam Medik (baik pasien umum
maupun askes/jamkesmas) sama-sama menggunakan
sentralisasi.
4. Pada rak penyimpanan diberi kode penomoran dan tanda
berkas Rekam Medik pasien umum, pasien askes, dan
pasien jamkesmas.
4. Prosedur 1. Petugas filling/penyimpanan Rekam medik, mencatat dalam

buku kendali berkas Rekam Medik yang diserahkan oleh
petugas koding /indeks Rekam Medik dengan mencatat
tanggal penyimpanan, nomor Rekam Medik psien dan nama
pasien
2. Petugas filling kemudian menyortir/ memisahkan antara
berkas Rekam Medik pasien umum, pasien askes dan pasien
jamkesmas.
3. Kemudian petugas menyusun berkas Rekam Medik tersebut
di masing-masingrak penyimpanan yang telah disediakan
berdasarkan nomor Rekam Medik yang telah ditetapkan
sisitim penjajarannya.
14

Halaman : I/I
YM.02/01/2015 A
Kode Pos 94785
Faks (0462) 2222118 15 Oktober 2015

Pembina Tkt.I
NIP. 19770115 200501 1 007
PENGIRIMAN BERKAS REKAM MEDIK
1. Pengertian Pengiriman berkas Rekam Medik adalah pengambilan berkas
Rekam Medik pasien yang akan berobat ke unit pelayanan
rawat jalan atau rawat inap oleh petugas penerimaan pasien
dan meminta berkas Rekam Medik tersebut pada petugas
filling di ruang penyimpanan.
2. Tujuan 1. Untuk mengetahui distribusi dan penggunaan berkas

Rekam Medik pasien sebagai bahan laporan data
pelayanan.
2. Mendukung kelancaran pelayanan Rekam Medik bagi
pasien yang berobat.
3. Memantahu dan mengecek sebagai bukti keluar/di
gunakan berkas Rekam Medik pasien oleh petugas
poliklinik/unit rawat jalan/rawat inap/IGD.
3. Kebijakan
Tersedianya sistem pendistribusian berkas Rekam Medik
secara benar dan rapi sehingga mempelancar proses
pelayanan Rekam Medik pasien RSUD Banggai.
4. Prosedur
1. Petugas penerimaan pasien (RJ/RI/IGD) meminta
berkas Reksm Medik pasien yang datang berobat
dengan memberikan kartu kunjungan berobat pasien
pada petugas filling.
2. Kemudian petugas filling mencari berkas Rekam
Medik di rak penyimpanan dan menyerahkan berkas
tersebut bersama kartu kunjungan berobat pada
petugas penerimaan pasien. Petugas filling juga
mencatat pada buku kendali berkas Rekam Medik
yang keluar tersebut.
3. Petugas penerimaan pasien mengantar berkas Rekam
Medik ke unit/poliklinik yang dituju pasien.
4. Setelah berkas Rekam Medik selasai di gunakan di
unit rawat jalan/poliklinik/IGD ataupun pasien yang
pulang dari rawat inap maka berkas Rekam Medik
pasien tersebut harus dikembalikan oleh petugas
penanggungjawab unit perawatan kepada petugas
Rekam Medik.

2. Unit rawat jalan/poliklinik
3. Unit rawat inap
4. Unit gawat darurat
15
Halaman : I/I
YM.02/01/2015 A
Direktur
Kode Pos 94785
Telpon (0462) 2222118,
Faks (0462) 2222118
15 Oktober
2015 dr. JAMES HD. PINONTOAN
Pembina Tkt.I
NIP. 19770115 200501 1 007
PENYERAHAN BERKAS REKAM MEDIK

1. Pengertian Penyerahan berkas Rekam Medik adalah pengembalian berkas
Rekam Medik setiap pasien yang telah selesai berobat/dirawat
oleh petugas pengelola unit rawat(RJ/RI/IGD) ke petugas
Rekam Medik di ruang pengelolahan berkas Rekam Medik.
2. Tujuan 1. Untuk mengetahui distribusi dan penggunaan berkas

Rekam Medik pasien sebagai bahan laporan data
pelayanan.
2. Mendukung kelancaran pelayanan Rekam Medik bagi
pasien yang berobat jalan.
3. Memantau dan mengecek sebagai bukti telah
kembali/di serahkan berkas Rekam Medik pasien oleh
petugas poliklinik/unit rawat jalan/rawat inap/IGD ke
petugas Unit Rekam Medik.
Tersedianya sistem pendistribusian dan penyimpanan berkas

3. Kebijakan Rekam Medik secara benar dan rapi sehingga mempelancar
proses pelayanan Rekam Medik pasien RSUD Trikora
Salakan.
4. Prosedur 1. Petugas penerimaan pasien (RJ/RI/IGD) memcatat

tanggal kunjungan, nomor Rekam Medik pasien, nama
pasien serta unit/poliklinik(unit RJ/RI/IGD) yang
dikunjungi ke dalam buku registrasi pendaftaran.
2. Kemudian petugas penerimaan pasien mengantar
berkar Rekam Medik tersebut ke unit/poli dan setelah
pasien pulang, petugas unit rawat akan mengembalikan
berkas Rekam Medik pasien tersebut ke ruang
pengelolahan berkas Rekam Medik pada hari yang
sama.
3. Petugas unit RJ/RI/IGD mencatat nomor Rekam
Medik, nama pasien dan tanggal penyetoran berkas
Rekam Medik yang akan diserahkan ke petugas Rekam
Medik(ruang pengelolahan berkas Rekam Medik) dan
meminta petugas Rekam Medik tersebut
menandatangani sebagai bukti bahwa berkas telah
diterima/dikembalikan ke unit Rekam Medik.
4. Petugas Rekam Medik mencatat berkas Rekam Medik
pasien yang telah disetor dari unit RJ/RI/IGD pada
buku kendali penyetoran berkas Rekam Medik dan
menandatangani sebagai bukti bahwa berkas Rekam
Medik pasien telah dikembalikan ke unit Rekam
Medik.
5. Petugas Rekam Medik juga melakukan pengecekan
jumlah dan kelengkapan pengisian berkas Rekam
Medik pasien ke dalam buku kendali kelengkapan dan
16
mengembalikan berkas tersebut pada petugas poli/unit
RJ/RI/IGD untuk melengkapi pengisiannya serta
memberikan blangko KLPCM.

2. Unit rawat jalan/poliklinik
3. Unit rawat inap
Unit gawat darurat
17

Halaman : I/I
YM.02/01/2015 A
Ditetapkan Oleh:
Kode Pos 94785 Direktur
Telpon (0462) 2222118,
Faks (0462) 2222118
15 Oktober 2015
Pembina Tkt.I
NIP. 19770115 200501 1 007
PENYERAHAN BERKAS REKAM MEDIK
4. Prosedur 4. Pada buku kendali penyetoran berkas Rekam Medik,
petugas memberikan tanda () untuk berkas yang kembali
dan tanda (X) untuk berkas yang belum kembali/kurang
lengkap.
5. Kemudian berkas Rekam Medik tersebut diimput dan
dikoding/diindeks oleh petugas koding Rekam Medik dan
dikembalikan ke petugas penyimpanan berkas Rekam
Medik.
6. Petugas penyimpanan berkas Rekam Medik melakukan
pencatatan berkas yang telah masuk/dikembalikan ke dalam
buku kendali disesuaikan tanggal penyetoran serta
menandatangani sebagai bukti bahwa berkas telah diterima
petugas penyimpanan Rekam Medik.
7. Petugas penyimpanan berkas Rekam Medik membuat
laporan jumlah Rekam Medik yang kembali dan tidak
kembali serta membuat tracer Rekam Medik menjadi
terkendali.
5. Unit terkait Unit Rekam Medik, Unit rawat jalan/poliklinik, unit rawat inap,
IRD.
18
RSUD TRIKORA SALAKAN No. Dokumen: Revisi :

Jln. Trans Peling Km 5 no.01 Salakan Halaman : I/I
YM.02/01/2015 A
Kode Pos 94785
Telpon (0462) 2222118, Ditetapkan Oleh:
Faks (0462) 2222118 Direktur
Tanggal terbit
15 Oktober 2015
Pembina Tkt.I
NIP. 19770115 200501 1 007
PENYIMPANAN KARTU INDEKS PASIEN(KIUP)
1. Pengertian Penyimpanan KIUP adalah salah satu cara yang digunakan untuk
menyimpan kartu catalog yang berisi nama seluruh pasien yang
pernah berobat di RSUD Banggai dan penyimpanan tersebut
berdasarkan abjad.
2. Tujuan Untuk memudahkan menemukan kembali berkas Rekam Medik

apabila pasien tidak membawa kartu kunjungan pasien/kartu
kunjungan tersebut hilang
3. Kebijakan Tersedianya sistim penyimpanan KIUP yang memuat data induk

pasien untuk di gunakan sebagai database untuk pengelolahan data
statistic.
4. Prosedur 1. Petugas filling menyusun KIUP berdasarkan urutan abjad

seperti susunan kata-kata dalam kamus
2. Petugas memberikan petunjuk /batasan dimana setiap
batasan maksimal berisi 20 KIUP sehingga mempercepat
dan memudahkan mengambil kartu tersebut.
3. Petugas selalu mengecekan setiap dua kali seminggu
terhadap penyimpanan kartu-kartu dengan tujuan
menghindari kekeliruan penyimpanan yang kemungkinan
terjadi.
19

Halaman : I/I
RSUD TRIKORA SALAKAN YM.02/01/2015 A
Faks (0462) 2222118
Tanggal terbit
Januari 2011
Pembina Tkt.I
NIP. 19770115 200501 1 007
EVALUASI PELAKSANAAN SISTEM INDENTIFIKASI PASIEN
1. Pengertian Evaluasi sistem indentifikasi pasien adalah suatu proses untuk
menilai setiap hasil kegiatan pencatatan data sosial setiap pasien
secara lengkap yang di lakukan secara terus menerus oleh
petugas Rekam Medik (petugas penerimaan pasien) di RSUD
Trikora Salakan
2. Tujuan
Untuk mengetahui efisien dan efektifitas sistem identifikasi
pasien di RSUD Trikora Salakan
3. Kebijakan
Monitoring dan evaluasi terstruktur terhadap pelaksanaan sistim
identifikasi pasien yang dilaksanakan oleh kepala ruangan
Rekam Medik RSUD Trikora Salakan
4. Prosedur
1. Kepala
2. Dokter dan tenaga paramedis perawatan/non perawatan
mengisi data klinis, anamnesis, pemeriksaan dan terapi
3. Dokter yang bertugas/dinas memberikan pelayanan
mencatat nama dan mendatangani pada lembaran rekam
medik yang di buat
5. Unit terkait
Unit Rekam Medik (Unit rawat jalan/poliklinik, Unit Rawat
Inap/IGD)
20

Sop Rekam Medis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sop Rekam Medis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

No. Dokumen : Revisi :

dr. JAMES HD. PINONTOAN

2. Tujuan Tercapainya kerjasama yang baik antara staf medis dengan

5. Kebijakan 1. Meningkatkan kualitas pelayanan Rekam Medik

6. Dokumen terkait SK pengangkatan, persyaratan pegawai, uraian tugas, evaluasi terhadap

2. Tujuan 1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk membedakan

3. Kebijakan Mengisi data identifikasi pasien secara lengkap melalui

4. Prosedur 1. Petugas tempat penerimaan pasien(TPP)/ Loket pendaftaran

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk membedakan

3. Kebijakan Mengisi data identifikasi pasien secara lengkap.

4. Prosedur 1. Petugas loket Rekam Medik memberi/mencatat nomor

5. Unit terkait Unit Rekam Medik

No. Dokumen Revisi :

5. Unit terkait 1. Unit Rekam Medik / TP2RI

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk

3. Kebijakan Pemberian nomor Rekam Medik menggunakan unit

5. Unit terkait Unit Rekam Medik (TP2RJ/ TP2RI/ TP2RD).

RSUD TRIKORA SALAKAN No. Dokumen No. Revisi : Halaman : I/I

dr. JAMES HD. PINONTOAN

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk dijadikan

4. Prosedur 1. Dokter dan tenaga paramedik perawatan/ non perawatan

5. Unit terkait 1. Unit Rekam Medik

No. Dokumen : Revisi :

dr. JAMES HD. PINONTOAN

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pengisian

4. Prosedur 1. Petugas tempat penerimaan pasien mengisi data sosial

RSUD TRIKORA SALAKAN

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pengisian

4. Prosedur 1. Petugas tempat penerimaan pasien mengisi data

Unit Rekam Medik (unik rawat jalan/poliklinik, unit rawat

No. Dokumen : Revisi :

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pengisian Rekam

4. Prosedur 6. Petugas tempat penerimaan pasien mengisi data sosial

No. Dokumen: No. Revisi :

dr. JAMES HD. PINONTOAN

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pengisian

4. Prosedur 1. Petugas tempat penerimaan pasien gawat darurat

5. Unit terkait 1. Unit Rekam Medik

RSUD TRIKORA SALAKAN

dr. JAMES HD. PINONTOAN

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam tata cara

4. Prosedur 1. Petugas tempat penerimaan pasien mengisi data social

RSUD TRIKORA SALAKAN

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk kelancaran

3. Kebijakan 1. Pasien mendapatkan pelayanan paripurna secara

Unit Rekam Medik (unit rawat jalan/poliklinik, unit rawat

No. Dokumen: Revisi :

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk

3. Kebijakan Tersedianya system pendokumentasian berkas Rekam Medis

4. Prosedur 1. Petugas di ruang pengelolaan Rekam Medik akan

No. Dokumen: Revisi :

dr. JAMES HD. PINONTOAN

2. Tujuan 1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menyimpan

3. Kebijakan 1. Adanya ruang penyimpanan dokumen/berkas Rekam Medik

4. Prosedur 1. Petugas filling/penyimpanan Rekam medik, mencatat dalam

5. Unit terkait Unit Rekam Medik

No. Dokumen: Revisi :

dr. JAMES HD. PINONTOAN

2. Tujuan 1. Untuk mengetahui distribusi dan penggunaan berkas

5. Unit terkait 1. Unit Rekam Medik

PENYERAHAN BERKAS REKAM MEDIK

2. Tujuan 1. Untuk mengetahui distribusi dan penggunaan berkas

Tersedianya sistem pendistribusian dan penyimpanan berkas