Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN SANGGUP TIDAK MENIKAH

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ANDI NURFAIDAH


TEMPAT / TANGGAL LAHIR : BULUKUMBA, 27 SEPTEMBER 1994
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : DESA DAUHE KEC. BONTOBAHARI
KAB. BULUKUMBA
PROVINSI SULAWESI SELATAN

DENGAN INI MENYATAKAN SANGGUP TIDAK MENIKAH SELAMA MENGIKUTI


PROGRAM PEMBELAJARAN.
DEMIKIAN SURAT PENYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENARNYA DAN
SAYA BERSEDIA MENERIMA RESIKO DIKELUARKAN DARI PROGRAM INI JIKA
TERNYATA PENYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

SALAKAN, 10 JUNI 2017

MENGETAHUI, YANG MEMBUAT PERNYATAAN,


ORANG TUA
Materai
Rp. 6.000,-

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai