PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

RSUD TRIKORA SALAKAN

Jl. Trans Peling Km 5 No. 01 Salakan Kode Pos 94785
Telepon (0462) 2222118, Faks (0462) 2222118
Email : rsudtrikorasalakan@gmail.com

Nomor : 800/ /A/VER/RSUD-TRIKORA Salakan, 04 Juli 2016

Lampiran : -
Perihal : Visum Et Repertum a.n. KISRAWIA LIAMIN Kepada :
Yth. KAPOLRES LIANG
di -
LIANG

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Andri Purbianto, dokter di RSUD Trikora Salakan, menerangkan bahwa atas-----------
permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Liang No. LP-B / 13/ VIII / 2016 /Sek-Liang, tertanggal 04 Juli 2016 maka pada ---
Hari Kamis Tanggal Kosong Empat Bulan Juli Tahun Dua Ribu Enam Belas Pukul Dua Puluh Dua Lewat Lima Puluh Lima
Menit dilakukan pemeriksaan terhadap-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : Ny. KISRAWIA LIAMIN----------------------------------------------------------------------------
Umur / Kelamin : 37 Tahun / Perempuan----------------------------------------------------------------------------------
Suku / Bangsa : Banggai/ Indonesia---------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Non PNS----------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Desa Patukuki, Kec. Peling Tengah , Kab. Banggai Kepulauan-----------------------------
Saksi pada pemeriksaan adalah Moh. Thamrin, S.Kep,Ns dan Asdar A.md. Kep. perawat di RSUD Trikora Salakan-----------
------------------------------------------------------------------Hasil Pemeriksaan ------------------------------------------------------------------------
1. Pasien datang dalam keadaan umum sadar dan baik----------------------------------------------------------------------------------------
1. Pada pemeriksaan tidak didapatkan luka memar di daerah leher belakang------------------------------------------------------------
2. Tidak didapatkan nyeri tekan di daerah leher belakang--------------------------------------------------------------------------------------
--
Kesimpulan :
Dari hasilpemeriksaan
3. Pada pemeriksaankepala
korbandidapatkan
di atas dapat disimpulkan
luka memar diujung bahwa tidak didapatkan luka memar dan nyeri tekan pada tempat-
lidah---------------------------------------------------------------------------
pemukulan di tubuh korban--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------
Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan dan keilmuan saya, mengingat-----
sumpah jabatan saya sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.-------------------------------------------------------

Dokter tersebut diatas

dr. Andri Purbianto

NIP. 19850502 201503 1 001