PUSKESMAS MOLOMPAR BELANG RESUME UGD

Jl. Kismis, Desa Molompar Jaga V No. Telp 082189923387, 95697

Nama pasien : Tanggal / Jam :

Jenis Kelamin :  Laki-Laki  Perempuan No RM :
Tanggal lahir : Usia :
Pekerjaan : No NIK/SIM/Passport :
Alamat rumah : No HP :

TRIAGE STATUS  Merah  Kuning  Hijau  Hitam

ANAMNESIS Jika Cidera/Kecelakaan jelaskan juga mekanisme cidera/kecelakaannya

Keluhan Utama :

Skala nyeri :
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
RIWAYAT PENYAKIT :
RIWAYAT PENGOBATAN :

RIWAYAT ALERGI :  Tidak  Ya, (jelaskan) 0 1-3 4-6 7-9 10

PEMERIKSAAN FISIK :

DIAGNOSIS KERJA :

THERAPI / PENGOBATAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 PUSKESMAS MOLOMPAR BELANG RESUME UGD
Jl. Kismis, Desa Molompar Jaga V No. Telp 082189923387, 95697

TINDAKAN KEPERAWATAN

WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN NAMA & PARAF

PERAWAT

HASIL AKHIR

Dipulangkan Meninggal, pukul :________WIB Doa, Pukul :_______WIB

Dirawat, di ruang :_____________________________________________________________
Dirujuk untuk tindakan : Kamar bersalin Hemodialisa KamarOperasi
di ruang Angiografi / Endoskopi Kemoterapi ESWL
Dirujuk ke Rumah Sakit / Klinik : _________________________________________________
Tekanan Darah : ______ mmHg Nadi : ______ x / menit
Pernafasan : ______ x / menit Suhu : ______ C
Lain-lain : _________________________________________________________

DIISI SAAT PERPINDAHAN ATAU PEMULANGAN PASIEN

Tanggal :
Tanda Tangan Dokter UGD Tanda Tangan Perawat/Petugas Tanda Tangan Perawat/Petugas
Pengantar Penerima

Nama : Nama : Nama :

 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA TENGGARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOLOMPAR BELANG
Jl. Kismis, Desa Molompar Jaga V Kecamatan Belang
Telp. 082189923387 Email: puskesmasmolomparbelang01@gmail.com Kode Pos : 95697

FORM MONITORING PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN

NO RM :

NAMA :
TGL. LAHIR/UMUR :

ALAMAT :

Tanggal/Jam Keluhan Pasien/Pemeriksaan Fisik Tanda Vital Pengobatan/Tindakan

T :

N :

R :

Sb :

SpO2
T :

N :

N :

r :

Petugas Kesehatan
Pendamping Rujukan