PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALMATAK
Jalan Datuk Lamin No. 03 Desa Payalaman
email : rslpalmatak@anambaskab.go.id Kode Pos : 29997B1

NO RM :
Nama :
CATATAN PEMINDAHAN PASIEN TTL / Umur :
ANTAR RUANGAN Jenis Kelamin :
014 / REV . 0 / RM / 2019 Alamat :

SITUASI

Tiba di ruangan _______________ dari ruangan ___________________

Tanggal ______________ Pukul _______________ Diagnosa _______________________________________
Dokter yang merawat 1. dr. ____________________ 2. dr. ___________________ 3. dr. __________________
Pasien / keluarga sudah dijelaskan mengenai diagnosis : ❑ Ya ❑ Tidak
Masalah keperawatan yang utama saat ini _______________________________________________________
Prosedur pembedahan / invasif yang akan / sudah dilakukan ___________________ Tanggal ______________

LATAR BELAKANG

Riwayat alergi / reaksi obat : ❑ Ya, nama obat _______________________ ❑ Tidak _____________________
Riwayat reaksi : ____________________________________________________________________________
Intervensi medik / keperawatan : _______________________________________________________________
Hasil investigasi abnormal : ___________________________________________________________________
Kewaspadaan / precaution : standard / contact / airborne / droplet

HASIL PEMERIKSAAN

Observasi terakhir pukul : ____________________________________________________________________

GCS : ___________ ( E / M / V ) Pupil & Reaksi Cahaya : Kanan __________ Kiri ___________
TD : _____ mmHg, N : _____ x/mnt, RR _____ x/mnt, SpO2 _____%, Suhu _____ºC, Scala Nyeri ___________
Diet / Nutrisi : ❑, Oral : ❑, NGT : ❑, Batasan Cairan : ____ cc, ❑ Diet Khusus _______, ❑Puasa Jam ____
BAB : ❑ Normal ❑ Ileustomy / colostomy ❑ Inkontinensia urin ❑ Inkontinensia alvi
BAK : ❑ Normal ❑ Kateter, Jenis Kateter _________ No Kateter ______ Tgl Pemasangan __________
Transfer / mobilisasi : ❑ Mandiri ❑ Dibantu sebahagian ❑ Dibantu penuh
Mobilisasi : ❑ Jalan ❑ Tirah Baring ❑ Duduk
Gangguan Indera : ❑ Tidak ada ❑ Bicara ❑ Pendengaran ❑ Penglihatan ❑ Penciuman perabaan
Alat bantu yang digunakan : ❑ Tanpa alat bantu ❑ Gigi Palsu ❑ Kacamata ❑ Alat bantu dengar
Infus : ❑ Tidak ❑ Ya : Lokasi _________________________ Tanggal Pemasangan : ___________________
Hal – hal istimewa yang berhubungan dengan kondisi pasien :
_________________________________________________________________________________________

Tindakan / kebutuhan khusus : ❑ Protokol resiko pasien jatuh ❑ Protokol Restrain ❑ Perawatan Luka
❑ Hygiene
Peralatan khusus yang diperlukan : ___________________________________________________________

RENCANA KERJA
Konsultasi _____________________________________________________________________________

Terapi
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Rencana Pemeriksaan Lab / Radiologi _______________________________________________________

Rencana Tindakan lebih lanjut _____________________________________________________________

Note : Obat, barang, dokumen yang disertakan

❑ Hasil / Permintaan ❑ Lembar masuk dan keluar ❑ Catatan Terintegrasi

❑ Laboratorium ❑ Formulir Konsultasi Spesialis ❑ Obat – Obatan

❑ Radiologi ❑ Konfirmasi Spesialis ❑ Konfirmasi Operasi

❑ CTscan ❑ Formulir Rawat Inap ❑ Lembar persetujuan/penolakan

❑ USG ❑ EKG ❑ Lain – lain ________________

❑ ECHO ❑ Gelang Nama

Pada tanggal …………………………….…….pkl ……………………..di ruangan……………………

Diserahkan Diterima

Perawat Perawat
Diketahui,

Pasien/Keluarga Saksi I Saksi II

(Hubungan dengan pasien:………….) (Hubungan dengan pasien:……….) (Hubungan dengan pasien:……….)