No. RM : .....................................................

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN Nama : ..............................................L / P

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Alamat : ......................................................
Jl. Trans Sulawesi Desa Molibagu, Kecamatan Bolaang Uki, Kode Pos 95774 Tgl. Lahir / Umur : ......................................................
No. Telp : .....................................................
Agama : .....................................................

ASESMEN MEDIS PASIEN GERIATRI

DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT
Nama Obat Reaksi Tanggal/Tahun
1.
2.
3.

Anamnesa/Alloanamnesis* dengan : _______________ Hubungan dengan pasien : ________________

KELUHAN UTAMA :

PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG :

(Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)

RIWAYAT PENYAKIT LAIN :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien saat ini :

1.
2.
3.
 PEMERIKSAAN FISIK PASIEN
TANDA VITAL
Tekanan darah : _____mmHg Denyut jantung ___/menit Saturasi O2 ___% Pernapasan ___/menit

Suhu : ____ 0C Reguler/Ireguler Tipe :

Kondisi Umum : □ Baik □ Tampak sakit
□ Sesak □ Pucat □ Lemah □ Kejang □ Lainnya
Gambaran umum lainnya :
Nutrisi : ____________________ Edema : _______________ Clubbing finger : ________________
Hidrasi : ____________________ Pucat : ______________ Jaundice : ________________
PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSIS KERJA :

TERAPI :

RENCANA Rawat Inap Ruang : Indikasi :

TINDAK DPJP Rawat Inap :
LANJUT
Pengantar Pasien : Ada / Tidak* (Bila tidak, rujuk ke Dinas Sosial)
Rujuk ke : □ RS ______________________ □ Puskesmas ______________________
□ Dokter Keluarga : ___________________ □ Dokter : ______________ □ Homecare
Kontrol Klinik / Homecare di : Tanggal :

EDUKASI Edukasi Awal, disampaikan tentang diagnosis, Rencana dan Tujuan Terapi kepada :
PASIEN □ Pasien
□ Keluarga pasien, nama : ________________________________
□ Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga, Karena __________________
Tanda tangan dan Nama Terang DPJP Tanggal ________ Jam _____________WITA

………………………………………