PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

RSUD BOLAANG MONGONDOW SELATAN

Jln. Trans Molibagu Telp/fax (0434) 2629444, Kec. BolaangUki, KodePos (95774)

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: 800/1.02.2.2.1/ / /2020

Sehubungan dengan permintaan surat keterangan dari kepala kepolisian sektor urba
bolaang uki, Nomor: B/ / /2020 /LL/Sek-Bu, pada tanggal……, bulan….., tahun 2020
yang menurut surat tersebut bernama………….., berumur…..tahun, pekerjaan ………….
bertempat tinggal di desa……………, Kec …………….., Kab……….
Maka perlu kami sampaikan bahwa penderita tersebut masuk rumah sakit bolaang mongondow
selatan pada tanggal…..bulan……..Tahun……, sesuai dengan hasil pemeriksaan fisik penderita
tersebut di temukan / tidak sadar akibat ……………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
…...
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...
Demikian surat keterangan ini di buat guna keperluan

Molibagu, 2020
Mengetahui

Direktur RSUD BOLSEL Dokter yang memeriksa

dr…………………………… dr……………………………
NIP: NIP:
…………………………. ………………………….