KLINIK PRATAMA dr.

ALFRED
SIO No: 445-93/IO-KLINIK/0001/2019/DPMPTSP
Ruko Maris Square Kav. 22

Jl. Rancaekek – Majalaya desa Majalaya, Kec. Majalaya Kab. Bandung

40382. 08112342300

PENGKAJIAN AWAL MEDIS & KEPERAWATAN Nama :

RAWAT JALAN (GENERAL) No. RM :
Tgl Lahir : o Laki-laki o Perempuan
Tgl : Jam : Ruangan/ Poliklinik :
Sumber data : o Pasien o Keluarga o Lainnya .......................................
Rujukan : o Tidak o Ya o RS ............................... o Puskesmas o Dokter
Diagnosa rujukan ............................................................................................................

1. KELUHAN UTAMA :

2. PEMERIKSAAN FISIK

BB : ...... kg TB : ....... cm
TD : ....... mmHg Nadi : ....... x/menit P : ..... x/menit Suhu : .......̊C

3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit lalu : o Tidak o Ya, Penyakit : ...............................................
• Pernah dirawat : o Tidak o Ya Diagnosa .................. Kapan : ............ Di : .........
• Pernah di operasi : o Tidak o Ya Jenis operasi ..................... Kapan : ...................
• Masih dalam pengobatan : o Tidak o Ya Obat : ........................................................
b. Riwayat penyakit keluarga :
O Tidak O Ya (O Hipertensi, O Jantung, O Paru, O DM, O Ginjal, O Lainnya.........
c. Ketergantungan terhadap :
O Tidak O Ya, Jika Ya : O Obat-obatan O Rokok O Alkohol O Lainnya.......................
d. Riwayat pekerjaan (apakah berhubungan dengan zat-zat berbahaya) :
O Tidak O Ya, Sebutkan ......................................................................................................
e. Riwayat alergi : O Tidak O Ya : O Obat ........... O Makanan ........... O Lainnya ............
Reaksi: .....................................................................................

4. RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT

5. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Status Psikologi
O Cemas O Takut O Sedih
b. Status sosial
 Hubungan pasien dengan anggota keluarga : O Tidak Baik O Baik
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : ..................................... Hubungan : .................... Telepon : ...............................
c. Status Ekonomi :
O Asuransi O Jaminan O Biaya sendiri O Lainnya, Sebutkan .....................................

6. SCREENING GIZI PASIEN

a. LILA : ....... cm Lingkar Kepala : ..... cm
IMT : ....... Kg/ cm2
b. Pola Nutrisi
Kebiasaan Makan Utama : Pagi = Ya/ Tidak, Siang = Ya/ Tidak, Sore = Ya/ Tidak
Kebiasaan selingan/ cemilan : .................... kali/hari
Pantangan makanan : ........................................
Alergi makanan : ................................................
c. Pola Aktivitas
Olahraga : ............ x/ minggu
Aktivitas sehari-hari: O Banyak duduk O Banyak berjalan