RM 01.3 Rev.

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

Label
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT SOELASTRI Pasien
Jl.Brigjen. Slamet Riyadi No.366 Surakarta. Kode Pos 57141
E-mail : rsgmsoelastri@ums.ac.id Website : http://rsgmsoelastri.umsac.id

ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN

Tanggal : .............................. Jam :..................WIB
Sumber data : Autoanamnesis Alloanamnesis , dengan : .................... hubungan dengan pasien : ......................................

Riwayat Alergi ..........................................................................................................................

1. KELUHAN UTAMA :

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

3. ALLOANAMNESA :

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

5. RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT :

6. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Kesadaran :
PEMERIKSAAN OBJEKTIF:
EO (Ekstra oral) :

IO (Intra oral) :
 Deskripsi lesi/ kelainan yang ditemukan:

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

7. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG :

8. DIAGNOSIS : Diagnosis Kerja :................................................................................

Diagnosis Banding :.................................................................................
Diagnosisi Tambahan

9. MASALAH MEDIS :

10. MASALAH KEPERAWATAN :

11. TARGET TERAPI :

12. RENCANA ASUHAN / TERAPI / STANDING ORDER :

13. RENCANA PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT PERAWATAN PASIEN

Rawat Jalan
Rawat Inap Ruang : Indikasi :
DPJP Rawat Inap :

Rujuk ke :
Dokter Spesialis ..................... Kontrol Klinik / Homecare di : Tanggal :
RS ..........................................
Puskesmas ............................
Dokter Keluarga
Homecare
14. EDUKASI PASIEN ( Edukasi awal, disampaikan tentang dignosis, rencana dan tujuan terapi ) :
Edukasi :

Edukasi Awal, disampaikan Kepada :

Pasien
Keluarga Pasien, nama :...................................., Hubungan dengan pasien............................................
Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga, karena ........................................................

*Coret yang tidak perlu

Dokter Pasien / Penerima Penjelasan

(...............................................) (...............................................)
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang